Обязательное медицинское страхование.

Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъекта РФ территориальной программы ОМС, ко­торая является составной частью территориальной программы госу­дарственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской по­мощи в них.

Гражданам Российской Федерации выдается страховой меди­цинский полис ОМС — документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Рос­сийской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязатель­ном медицинском страховании граждан. Перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, входя­щих в федеральную программу государственных гарантий, утвер­ждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Гражданин Российской Федерации имеет право:

•         на выбор медицинской страховой организации, медицинско­
го учреждения и врача;

•         на получение медицинской помощи на всей территории
Российской Федерации, в том числе за пределами постоян­
ного места жительства;

•         на получение медицинских услуг в соответствии с условия­
ми договора независимо от размера фактически выплачен­
ного страхового взноса;

222

•  на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это договором или нет. Граждане, не имеющие гражданства Российской Федерации, и иностранные граждане, проживающие на территории Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе меди­цинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Ме­дицинское страхование граждан Российской Федерации, находя­щихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних согла­шений Российской Федерации со странами пребывания граждан Российской Федерации.

Реализация обязательного медицинского страхования может осуществляться следующими способами.

1.      Функции страховщика выполняет страховая медицинская ор­
ганизация. В этом случае собранные в ФОМС средства поступают в
страховую медицинскую организацию (СМО), а оттуда — в меди­
цинские  учреждения.  Финансирование  СМО  территориальными
ФОМС осуществляется на основе дифференцированных подушевых
нормативов в соответствии с числом застрахованных лиц. Если этих
средств для оплаты оказанных медицинских услуг недостаточно,
СМО может финансировать разницу за счет либо собственных
средств, либо кредитов территориального фонда.

2.      Функции страховщика выполняет Фонд обязательного меди­
цинского страхования (филиал фонда).

3.      Функции страховщика выполняют как страховые медицин­
ские организации, так и филиалы фондов.

Во втором и третьем случаях финансирование медицинских уч­реждений, оказывающих услуги по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется территориальными ФОМС и СМО по финансовым нормативам или тарифам. Тарифы устанавливаются на основе соглашения между органами исполнительной власти субъек­тов РФ и муниципальных образований, СМО и профессиональны­ми медицинскими ассоциациями.

Собранные средства распределяются ФОМС между учрежде­ниями здравоохранения по указаниям органов здравоохранения.

Страхователи заключают со страховой медицинской организа­цией договор обязательного медицинского страхования, в котором изложены ее обязательства при наступлении страхового случая. По­лученные от фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату труда своих работников и на другие цели.

223

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наи­более важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской по­мощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, уста­навливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специаль­ные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам рав­ных гарантированных возможностей получения медицинской, ле­карственной и профилактической помощи в размерах, устанавли­ваемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в получении и капитализации страховых сборов и предоставлении за счет собранных средств ме­дицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС явля­ется частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безра­ботице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополни­тельное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохра­нения и оплаты медицинских услуг. Возмещение заработка, поте­рянного во время болезни, осуществляется уже в рамках другой го­сударственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обяза­тельного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Основные гарантии, предоставляемые бесплатно в рамках ОМС:

•         скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих
жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц,
вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хро­
нических заболеваний, несчастными случаями, травмами и
отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

•         амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение
мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному
наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в
поликлинике, так и на дому;

•         стационарная помощь при острых заболеваниях и обостре­
ниях хронических болезней, отравлениях и травмах, тре-

224

бующих интенсивной терапии, круглосуточного медицин­ского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим по­казаниям; патологии беременности, родах и абортах; плано­вой госпитализации с целью проведения лечения и реабили­тации, требующих стационарного режима.

Финансовые средства государственной системы ОМС форми­руются за счет обязательных целевых платежей различных катего­рий страхователей.

Управление созданными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные не­коммерческие финансово-кредитные учреждения — федеральный и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС. Эти фонды дей­ствуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территориальном меди­цинском страховании, утвержденными постановлениями Федераль­ного Собрания РФ от 24 февраля 1993 г. (в действующей редакции).

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие договоры с территориальными фондами ОМС. Они осуществляют оплату предоставляемых гражда­нам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролируют правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации образованы в соответствии с Законом РСФСР «О меди­цинском страховании граждан РСФСР» от 28 июня 1991 г., кото­рый определяет правовые, экономические и организационные ос­новы медицинского страхования и направлен на усиление заинте­ресованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здо­ровья работников.

Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) представляют собой централизованные источники финансовых ре­сурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денеж­ных средств на обязательное медицинское страхование, финансиро­вание государственной системы обязательного медицинского стра­хования.

Деятельность фондов обязательного медицинского страхования регулируется уставом Федерального фонда обязательного медицин­ского страхования, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. «Об утверждении Устава Федерального фон­да обязательного медицинского страхования (в ред. постановления Правительства РФ от 16 декабря 2004 г. № 795).

225

Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Доходы фондов обязательного медицинского страхования фор­мируются за счет налоговых, неналоговых доходов, безвозмездных поступлений, прочих доходов.

Расходование средств фондов обязательного медицинского страхо­вания осуществляется исключительно на цели, определенные законода­тельством Российской Федерации, субъектов РФ, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвер­жденными федеральными законами, законами субъектов РФ.