Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.

Целью медицинского страхования является гарантия получения медицинской помощи гражданам при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования профилак­тических мероприятий¹. При организации платной медицины дан­ный вид страхования является инструментом для покрытия расхо­дов на медицинскую помощь, в бесплатной медицине — дополни­тельным источником финансирования медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является состав­ной частью государственного социального страхования и обеспечи­вает всем гражданам страны равные возможности в получении ме­дицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на осно­ве государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. По обязательному медицинскому страхованию страхо­вателями, уплачивающими страховые взносы, являются:

•         для  неработающих  граждан  —  органы  государственного
управления республик, краев, областей, местная админист­
рация;

•         для работающей части населения — предприятия, учрежде­
ния, организации, лица, занимающиеся предприниматель­
ской деятельностью и лица свободных профессий.

¹ Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

220

На территории России создаются страховые медицинские орга­низации, учредителями которых выступает местная администрация. Эти страховые компании могут работать только при наличии ли­цензий на обязательное медицинское страхование. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержден­ным постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г., эти организации обязаны заключать договоры с медицинскими учреж­дениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, создавать страховые резервы, защищать интересы застрахованных.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут становиться юриди­ческие лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Рос­сийской Федерации формами собственности, обладающие необхо­димым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с зако­нодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхо­вания являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения и отдельные лица, имеющие соответствующую лицензию и оказы­вающие медицинскую помощь.

Цель страховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предостав­ляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации служат посредником между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финан­сирующими органами — территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе:

•         свободно выбирать медицинские учреждения для оказания
медицинской помощи и услуг по договорам медицинского
страхования;

•         участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

•         устанавливать размер страховых взносов по добровольному
медицинскому страхованию;

•         принимать участие в определении тарифов на медицинские
услуги;

•         предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреж­
дению или (и) медицинскому работнику на материальное
возмещение физического или морального ущерба, причи­
ненного застрахованному по их вине.

221

Страховая медицинская организация обязана:

•         осуществлять деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;

•         заключать договоры с медицинскими учреждениями на ока­
зание медицинской помощи застрахованным по обязатель­
ному медицинскому страхованию;

•         добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

•         создавать в установленном порядке страховые резервы;

•         защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать стра­хователю в заключении договора обязательного медицинского страхова­ния, который соответствует действующим условиям страхования.