2. Клінічна картина гострих отруєнь барбитуратами

Психоневрологічні розлади. Для коматозних станів, викликаних гнітючою дією цих препаратів на ЦНС, характерна визначена стадийность. При цьому послідовно розвиваються оглушення і сопорозний глибокий сон (I стадія — легкі отруєння), поверхнева кома з підвищенням або зниженням сухожильних рефлексів і реакції зіниць на світло (II стадія — середньої ваги отруєння) і, нарешті, глибока кома з ареф-лексией і відсутністю реакції на болюче роздратування (III стадія — важкі отруєння), що протікає найбільше важко, з вираженими порушеннями функцій подиху і кровообігу. Помітна динаміка неврологічних симптомів отруєння і відсутність стійкої осередкової симптоматики допомагають відрізняти ці коматозні стани від кому, викликаних порушенням мозкового кровообігу або черепно-мозковою травмою.

Дані ЭЭГ дозволяють одержати характерні для кожної стадії отруєння типи зміни електричної активності мозку. Наприклад, для поверхневої коми характерна поява так званих барбітурових веретен — электроактивности з перевагою частот 14—16 коливань у секунду й амплітудою 100—140 мкв, а в стані глибокої коми звичайно реєструється високовольтна поліритмія з періодами повного електричного мовчання мозку (мал. 17).

 

Рис. 17. ЭЭГ при глибокій барбітуровій комі. Пояснення в тексті

Порушення подиху. Порушення зовнішнього подиху є найбільш частими і грізними ускладненнями коматозних станів, відзначаються в 11 % хворих з даною патологією і вимагають негайного проведення дихальної реанімації.

Аспирационно-обтурационная форма порушень подиху викликана явищами механічної асфіксії внаслідок бронхореи і гіперсалівації, западіння мови, ларингобронхоспазма або аспірації при неправильному проведенні промивання шлунка в коматозному стані. Центральна форма порушень подиху виявляється у виді центральної гиповентиляции при вільній або відновленій прохідності дихальних шляхів і викликана прямою гнітючою дією токсичної дози барбитуратів і інших снотворних засобів на довгастий мозок.

Найбільш тривалі і важкі розлади подиху відзначаються при сполученні обтурационных і центральних дихальних порушень. Мається явна перевага центральної і змішаної форм порушень подиху при глибокому коматозному стані й обтураци-онной форми — у стадії поверхневої коми, в основному за рахунок розвитку вираженої бронхореи.

Після ліквідації зазначених вище гострих порушень зовнішнього подиху основною причиною дихальної недостатності стають запальні процеси в легенях — пневмонії і трахеобронхиты, що відзначаються в 6,3 % випадків.

Найчастіше пневмонія розвивається в стадії глибокого коматозного стану (у 41,5 % хворих). Звичайно виникає двостороння нижнедолевая пневмонія, що має осередковий або зливальний характер.

Різні форми порушення зовнішнього подиху супроводжуються виразним порушенням КІС крові. При обтурационной і центральної формах розвивається респіраторний ацидоз, котрий купируется при відновленні прохідності дихатєльних шляхів і проведенні штучного апаратного подиху; При змішаній формі відзначаються комбіновані распиратор і метаболический ацидоз, що обумовлює більш тяжкий стан цієї групи хворих.

Порушення функції серцево-судинної системи. Основними клінічними симптомами порушень діяльності сердечно-сосудистой системи при даній патології являються тахикардия і гіпотонія, що супроводжуються приглушениеяи тонів серця, появою функціонального систолического шуму і расширением лівої границі відносної тупості серця. Наиболее типові зміни ЭКГ — синусовая тахшкардия, увеличение електричної систоли, зниження ST нижче ізолінії, Ирегативация зубця Т. Зазначені зміни відбивають дистрофи-Ньеские процеси в міокарді, найбільше часто отмечаются при глубоком коматозному стані, мають динамічний характер і цілком оборотні у випадках видужання хворих.

Трофічні розлади і порушення функцію бруньок. Примітне місце в клінічній симптоматиці гострих отравлений снотворними препаратами займають трофічні растройства (6,3 % хворих) у виді буллезного дерматита і некротического дерматомиозита, протекающего по типі быстроразвивающихся пролежнів.

Переважний розвиток зазначених розладів у коматозному стані і безумовний вплив так називаного позищионного тиски на уражені ділянки массюй собственногo тіла хворого вказують на місцеві розлади кровообращения і зниження трофічних функцій нервової системи: як основних факторів у патогенезі цих осложнений.

Нарушение функцій бруньок при даній патології в основном зв'язано з розвитком гострої серцево-судинної недостаточности (колапс), що викликає явища олигурии внаслідок резкого порушення ниркового кровообігу.

 Диференціальна діагностика

Визначення кількісного змісту барбитуратов у крови методом спектрофотометрії дозволяє відзначити определенную залежність розвитку коматозного стану від рівня цих препаратів у крові. Так, поверхнева кома (II стадія отравления) спостерігається при змісті нембутала в крові в количестве близько 10 мкг/мол, барбамілу — близько 30 мкг/мол, а люміналу — більш 50 мкг/мол. Концентрація барбитуратов у цереброспинальной рідини приблизно відповідає їх змістові в крові, а в сечі значно вище, але не залежить від глибини коматозного стану. Таким чином, кількісне визначення барбитуратов значно полегшує диференціальну діагностику отруєнь при грудці неясної этиологии.

 Патоморфологические дані

Патоморфологические зміни мозку являють собою картину токсико-гипоксической энцефалопатии з гострими дисциркуляционными гемо- і ликвородинамическими розладами. Свідченням тому служать ішемічні зміни нейронів, дистрофічні зміни астроцитарной глии, порушення цитоархитектоники кори з осередковим випаданням нейронів, набряк м'яких мозкових оболонок і множинні периваскулярные крововиливу.

 Комплексне лікування

Для лікування гострих отруєнь снотворними і седативными засобами застосовуються наступні основні види лікувальних заходів.

1. Реанімаційна допомога і симптоматична терапія, спрямовані на відновлення і підтримку функцій дихальної і серцево-судинної систем, профілактику і лікування пневмонії і трофічних розладів. Ці заходи включають проведення интубации хворих у коматозному стані або трахеостомии при тривалості коми більш 1,5 сут, штучного апаратного подиху при центральної гиповентиляции, внутрішньовенної инфузионной терапії плазмою, розчинами глюкози й електролітів, застосування серцево-судинних засобів (норадреналин, допамин) і гормонів при гіпотонії, активної антибиотикотерапии при пневмонії.

Традиційний метод інтенсивної стимулюючої терапії великими дозами аналептиков виявився неефективним при глибокій ускладненій комі в умовах тривалого надходження снотворних препаратів зі шлунково-кишкового тракту і, крім того, небезпечним унаслідок можливого розвитку судорожних станів і ускладнень з боку дихальної системи і ЦНС. Тому застосування аналептиков (камфора, кордіамін, кофеїн, эфедрин) можливо тільки в терапевтичних дозах, що забезпечують позитивну динаміку даних ЭЭГ при поверхневій комі.

Для лікування гипоксического ушкодження ЦНС рекомендуется вітамінотерапія (до 8—10 мол 5 % розчину вітамінів В1, і В6 у добу внутримышечно; вітамін В12 до 800 мкг, до 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрівенно) після проведения первинних реанімаційних заходів.

2. Детоксикационные заходу, спрямовані на прискорення ліквідації гнітючої дії снотворних препаратов шляхом максимальної стимуляції діурезу або методів штучної детоксикации. Останні используются тільки в II-III стадії отруєнь.

Найбільше широко використовується метод форсованого осмотического діурезу за допомогою сечовини або маннитола, застосовуваний за спеціальною методикою з ощелачиванием сечі (див. Главу 4).

При цьому спостерігається швидке зниження концентрації барбитуратов у крові, що супроводжується позитивною динамікою Гультяйських даних. Однак застосування цього методу можливо лиш при повній схоронності видільної функції бруньок.

Значною ефективністю, особливо при високий концентрації в крові барбитуратов тривалого дії, відрізняється метод гемодиализа апаратом «штучна брунька».

Однак найвища швидкість падіння концентрації барбитуратов у крові відзначається при використанні методу гемосорбции, що супроводжується більш швидкої позитивної динамикой клінічних даних. Крім того, гемосорбція эффективна при отруєннях іншими психотропними засобами небарбитурового ряду, що погано виводяться з організму при гемодиализе, наприклад фенотіазіни, бензодиазепины і т.д.

При вираженої гіпотонії і экзотоксическом шоку більш вигодним є метод перитонеалъного діалізу, що трохи поступається зазначеним вище методам по швидкості виведення деяких барбитуратов, але показаний для застосування у найважчого контингенту хворих з низьким рівнем артериального тиску.

Таким чином, комплексний метод лікування отруєнь психотропними засобами складається в одночасному проведенні реанімаційних і симптоматичних лікувальних мероприятий і активних методів прискореного очищення организма при строгому обліку виду препарату, що викликав отравление, особливостей застосовуваного методу детоксикации і тяжести стану хворого.

 Хронічні отруєння

При тривалому прийомі засобів психотропної дії в наркотичній дозі розвиваються явища, подібні з наркоманією або хронічним алкоголізмом. Тривале (кілька місяців підряд) застосування барбитуратов веде до помітної зміни характеру і поводження людини. З'являються підвищена дратівливість, відсутність інтересу до свого зовнішнього вигляду, зниження інтелектуальних здібностей, розвиваються неврологічна симптоматика (зниження сухожильних рефлексів) і вегетативні розлади (тахікардія, пітливість і т.д.). Найбільш яскравим проявом розвиненої токсикоманії до лікарських препаратів психотропної дії є розвиток абстинентного синдрому. При барбітуровій токсикоманії він протікає більш важко, чим при морфиновой наркоманії або алкоголізмі.

Перша фаза абстинентного синдрому розвивається через 16 – 20 год. Після останнього прийому барбитуратов і характеризується занепокоєнням, слабістю, що наростає тремором рук, безсонням. Через 24 – 30 год. Ця симптоматика стає більш яркою, приєднуються нудота, блювота, болі в животі. Найбільшого розвитку ці симптоми досягають на 2 – 3-й день помірності. Можуть з'явитися клонико-тонические судороги аж до розгорнутого епілептичного статусу, зорові галюцинації, дезорієнтація й інші симптоми делириозного синдрому з гіпертермією, руховим порушенням і колапсом. Відзначено випадки летальних исходов.

Лікування хронічних отруєнь цими препаратами складається в повному їхньому скасуванні, вітамінотерапії (вітаміни В,, У6, Е), психотерапії. Лікування абстинентного синдрому повинне проводитися комплексно. Необхідно внутрішньовенне введення глюкозо-электролитной суміші з вітамінами В1 і В6 нейролептиків (галоперидол). Гарний і швидкий ефект дає гемосорбція.

Інші найбільш розповсюджені лікарські отруєння

 Отруєння похідними фенотіазіну

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, жирове проносне, энтеросорбция;

— форсований діурез неефективний;

— антидотів немає;

— штучна детоксикация (гемосорбція), ФПГ.

 Препарати: аминазин (хлорпромазин), пропазин, левомеп-врэмазин (тизерцин), алимемазин (терален), метеразин, френолон, трифтазин (стелазин), мажептил, неулептил.

Токсикокинетика. Детоксикация препаратів фенотиазинового ряду відбувається в печінки, виділення - через кишечник і бруньки (не більш 8 % прийнятої дози) протягом 1-3 діб. Токсическая доза - більш 500 мг. Смертельна доза - 5-10 г. Токсическая концентрація в крові – 1-2 мг/л, смертельна – 3-12 мг/л.

Виборча токсична дія — психотропное і нейротоксическое — обумовлено гнобленням ретикулярной формації мозку, а також ганглиолитическим і адренолитическим властивостями препаратів.

Клинические ознаки і діагностика. Наблюдаются різка слабість, запаморочення, сухість у роті, тошнота, можлива поява судорог, утрата свідомості (стан поверхностной коми), сухожильні рефлекси підвищені, зіниці звужені. Відзначаються частішання пульсу, зниження артериального тиску без ціанозу, шкірні алергійні реакції. По виході з коми можливі явища паркінсонізму. При разжевывании драже аминазина виникають гіперемія і набряк слизистой оболонки рота, у дітей відзначається виражене дратівне действие на слизувату оболонку травного тракту.

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, жирове проносне, энтеросорбция. Перитонеальный діаліз, детоксикационная гемосорбція.

2. При гіпотонії призначають 1—3 мол 10 % розчину кофеїну, 2 мл 5 % розчину эфедрина підшкірно, 4 мл 6 % розчину вітаміну В6 внутримышечно; при паркінсонізмі - усередину по 50-75 мг/сут депаркина або мелипрамина. Лікування гострої сердечно-сосудитой недостатності.

 Отруєння трициклическими антидепресантами

Методы детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция, кишковий лаваж;

— специфічна фармакотерапія кардиотоксического ефекту (токоферол, унитиол, преднізолон, індурал) і коми (холиномиметики);

— штучна детоксикация (гемосорбція), ФГТ.

Препарати: амитриптилин (триптизол), имизин (мелипра-мин, имипрамин, тофранил).

Токсикокинетика. Препарати швидко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, зв'язуються з білками плазми, піддаються частковому метаболізмові в печінці, виділяються із сечею протягом 1–4 сут.

Токсична доза — 500 мг, смертельна — 1200 мг. Токсична концентрація в крові — 400 мкг/л, смертельна — 10—20 мг/л.

Виборча токсична дія — психотропне, нейро- і кардиотоксическое — обумовлено стимуляцією адренергических процесів у мозку, блокуванням холинорецепторов, прямим токсичним впливом на провідні шляхи серця і міокард.

Клінічні ознаки і діагностика. У легких випадках відзначаються сухість у роті, порушення зору, психомоторне порушення, ослаблення перистальтики кишечнику, затримка сечі, м'язові посмикування і гиперкинезы, при важких отруєннях (після прийому 1000 мг і більш) — сплутаність свідомості аж до глибокої коми, приступи клоніко-тонічних судорог по типі эпилептиформных. Розвиваються розлади серцевої діяльності (бради- і тахиаритмии, внутрісерцева блокада — розширення QRS, фибрилляция желудочков), гостра серцево-судинна недостатність (колапс). Можливий розвиток токсичної дистрофії печінки, гіперглікемії, парезу кишечнику.

Невідкладна допомога. 1. Повторне промивання шлунка, энтеросорбция, кишковий лаваж, у важких випадках застосовують детоксикационную гемосор-бцию.

2. При тахиаритмии вводять 1 мл 0,05 % розчину прозерина внутримышечно або 1 мл 0,05 % розчину физостигмина підшкірно або внутрівенно повторно через 1 ч до урежения пульсу (60—70 у хвилину), 400 мл 5—10 % розчину лактата натрію, 100 мг лидокаина, 1—5 мл 0,1 % розчину индерала внутрівенно. При розвитку кардиотоксического ефекту застосовують токоферол, унитиол, глюкокортикоиды. При брадиаритмии — 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірно або внутрівенно повторно через 1 ч. При судорогах і порушенні вводять 5—10 мг диазепама внутрівенно або внутримышечно.

 Отруєння атропіном (белладонна, білена, дурман)

Методы детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция;

— форсований діурез, гипохлорит натрію;

— антидот — холиномиметики (физостигмин, аминостигмин);

— штучна детоксикация малоефективна.

Токсикокинетика. Препарат швидко всмоктується через вяизистые оболонки і шкірні покриви, гидролизуется в печени виводиться із сечею, близько 13 % — у незміненому виді в течение 14 ч.

Виборча токсична дія — блокада холинергических рецепторів центральної і периферичної нервной системи.

Клінічні ознаки і діагностика. Отмечаются сухість у роті і ковтку, розладу мови і ковтання, порушення ближнього бачення, диплопия, світлобоязнь, сердцебиение, задишка, головний біль. Шкіра червоний, суха, пульс частый, зіниці розширені, на світло не реагують. Психическое і рухове порушення, зорові галюцинації, бред, эпилептиформные судороги з наступною втратою сознания і розвитком коми з вираженим холинолитическим синдромом.

Невідкладна допомога. 1. При пероральному отравлении проводять промивання шлунка через зонд, рясно змазаний вазеліновою олією; форсированный діурез, 400 мл 0,06 % розчину гипохлорита натрію внутрівенно.

2. У коматозному стані при відсутності різкого порушення вводять 1 мл 0,05 % розчину эзерина підшкірно повторно або 0,003 г физостигмина (1 мл 0,005 % розчину физостигмина).

3. При порушенні призначають 2 мл 2,5 % розчину аминазина, 2 мл 1 % розчину промедолу підшкірно, 5—10 мг диазепама внутрівенно. При різанням гипертермии уводять 10—20 мл 4 % розчину амидопирина внутримышечно, прикладають міхури з льодом на голову і пахові області, проводять обгортання вологим простирадлом і обдування вентилятором.

Отруєння похідними бензодиазепина

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция, жирове проносне;

— антидот — анексат;

— штучна детоксикация (гемосорбція), ФГТ;

— гипохлорит натрію.

Препарати: хлозепид (элениум, хлордиазепоксид, напотон, либриум), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум), нозепам (оксазепам, тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм).

Токсикокинетика. Всмоктуються в шлунку і тонкій кишці, зв'язуються з білками плазми, детоксикация — у печінки, виведення — із сечею і калом. Смертельна доза 1—2 г (великі індивідуальні розходження). Обсяг розподілу — 0,5—5 л/кг. Токсична концентрація в крові — 5—20 мг/л, смертельна — більш 50 мг/л.

Виборча токсична дія — психотропне, нейротоксическое — обумовлено гальмуванням ЦНС, ослабленням процесів порушення підкіркових утворень, гальмуванням уставних нейронів спинного мозку і таламуса (центральна миорелаксация).

Клінічні ознаки і діагностика див. 10.2.3.

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, жирове проносне, энтеросорбция.

2. Антидотная терапія — анексат, 300 мкг внутрівенно, повторно до 2 мг/сут.

Детоксикационная гемосорбція.

Отруєння морфіном і іншими наркотичними анальгетиками групи опію

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция, сольове проносне;

— ощелачивание крові, гипохлорит натрію;

— антидот — налоксон;

— штучна детоксикация неефективна, ФГТ;

— форсований діурез неефективний.

Препарати: опій, героїн, діонін, кодеїн, морфін.

Токсикокинетика. Швидко всмоктуються зі шлунково-кишкового тракту при энтеральном уведенні, детоксикация npoисходит у печінці шляхом кон'югації з глюкуроновой кислотою (до 90 %), 75 % препаратів виводиться із сечею в 1-і доба в виді конъюгатов. Обсяг розподілу — 3—4 л/кг. Смертельна доза морфіну при прийомі усередину 0,5—1,0 м, при внутривенному введенні — 0,2 г. Смертельна концентрація в крові 0,1—4,0 мг/л. Усі препарати особливо высокотоксичны для дітей молодших вікових груп. Смертельна доза для дітей до 3 років: кодеїну — 400 мг, героїну — 20 мг.

Виборча токсична дія — психотропне, нейротоксическое — обумовлено наркотичним впливом на ЦНС, що гнітить впливом на таламические області, зниженням збудливості дихального і кашлевого центрів, порушенням центра блукаючих нервів.

Клінічні ознаки і діагностика. При прийомі усередину або парентеральном уведенні токсичних доз препаратів розвивається коматозний стан, для якого характерні значне звуження зіниць з ослабленням реакції на світло, гіперемія шкіри, гіпертонус м'язів, іноді клонико-тонические судороги. У важких випадках часто спостерігаються порушення подиху й асфіксія: різкий ціаноз слизуватих оболонок, розширення зіниць, брадикардія, колапс, гіпотермія. При важких отруєннях кодеїном можливі порушення подиху при збереженій свідомості хворого, а також значне падіння артеріального тиску.

Невідкладна допомога. 1. Повторне промивання шлунка (навіть при парентеральном уведенні морфіну), активований вугілля усередину, сольове проносне. Ощелачивание крові, 400 мол 0,06 % розчину гипохлорита натрію внутрівенно через катетер.

2. Уведення 3—5 мл 0,5 % розчину налорфина (налоксона) внутрівенно, повторно — за показниками.

3. Уведення підшкірно і внутрівенно 1—2 мл 0,1 % розчину атропіну, 2 мл 10 % розчину кофеїну, 2 мл кордіаміни. Зігрівання тіла, уведення 3 мл 5 % розчину вітаміну В1 внутрівенно повторно. Інгаляція кисню, штучне дихання.

Отруєння хініном

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция;

— форсований діурез з ощелачиванием крові;

— специфічна фармакотерапія кардиотоксического ефекту (токоферол, унитиол, преднізолон);

— штучна детоксикация (гемодиализ, гемосорбция), ФГТ.

Препарати: хініну гідрохлорид, дигидрохлорид, сульфат

Токсикокинетика. Усмоктується переважно в тонкой кишці, максимальна концентрація в плазмі через 30 хв после прийому, 60—90 % препарату окисляється в печінці, основна частина виводиться із сечею. Смертельна доза близько 10 г. Смертельна концентрація в крові — 12 мг/л.

Виборча токсична дія. Психотропне, нейро- і кардиотоксическое дія зв'язана з гнобленням ЦНС, розвитком дистрофії зорового нерва, зниженням збудливості міокарда.

Клінічні ознаки і діагностика. Для легкого отруєння характерні головний біль, запаморочення, шум у вухах, порушення зору, диспепсические явища, блювота, рідкий стілець, болі в животі. У важких випадках переважають явища серцево-судинної недостатності, частішання пульсу і падіння артеріального тиску, порушення провідності міокарда. Можливий розвиток клонико-тонических судорог, глибокого коматозного стану з розширенням зіниць і відсутністю їхньої реакції на світло, порушенням подиху. Іноді спостерігаються токсична поразка печінки, атрофія зорового нерва.

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, усередину — активоване вугілля, сольове проносне — 30 г. Форсований діурез з ощелачиванием крові, ранній гемодиализ, гемосорбція.

2. Уведення 400 мл 40 % розчину глюкози внутрівенно капельно, 10 ЕД інсуліну, 10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти внутримышечно, до 300 мг у добу гідрокортизону. Призначення серцево-судинних засобів, мониторирование ЭКГ і лікування кар-диотоксического ефекту: для запобігання амблиопии проводять люмбальную пункцію. Уводять вітаміни В1 А, 10 мл 1 % розчину нікотинової кислоти внутрівенно. Лікування токсичної дистрофії печінки.

Отруєння клофелином (гемитон, катапресан, клонидин)

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция;

— форсований діурез;

— специфічна фармакотерапія: атропін;

— штучна детоксикация: гемосорбція, гемодиализ.

Токсикокинетика. Швидко всмоктується в желудочно-кишечном тракті, окисляється в печінці, виводиться із сечею. Обсяг розподілу — 3—3,6 л/кг. Токсична доза близько 0,5 мг.

Виборча токсична дія — психотропне і кардиотоксическое — обумовлено впливом на артенореактивные системи.

Клінічні ознаки: запаморочення, слабість, оглушення з розладом орієнтації і пам'яті. Зниження артеріального тиску, виражена брадикардія.

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, активований вугілля усередину. Форсований діурез.

2. Для зняття брадикардії — 1—2 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірно повторно.

Призначення серцево-судинних засобів, постільний режим.

Отруєння парацетамолом (ацетоминофен)

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция;

— форсований діурез;

— специфічна фармакотерапія: ацетилцистеин;

— штучна детоксикация: гемосорбція, гемодиализ.

Препарати: эффералган, панадол, тайленол.

Токсикокинетика. Швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, досягаючи піка концентрації в крові через 30— 120 хв. Більш 95 % прийнятої дози метаболизируется в печінці шляхом кон'югації з глюкуроновой кислотою і виводиться бруньками. Однак деякі продукти окислювання (ацетилбен-зохинонимин) токсичні для печінки і викликають некроз гепатоцитов. При тривалому застосуванні (кілька доби) утворяться реактивні метаболіти, що володіють гепатотоксическим ефектом. Обсяг розподілу — 1 л/кг. Смертельна доза близько 150 мг/кг (8—10 г), смертельна концентрація в крові складає 200—400 мг/л.

Виборча токсична дія — гепатотропное і нефротропное — зв'язано з розвитком токсичної дистрофії печінки і бруньок.

Клінічні ознаки і діагностика. Различают 3 стадії гострого отруєння парацетамолом:

— I стадія розвивається через 2—12 ч послу отруєння, коли виникають нудота, блювота, болі в животі, діарея;

— II стадія — через 24—48 ч, після короткого періоду полегшення, відзначаються збільшення печінки, підвищення рівня печіночних ферментів у сироватці крові і білірубіна;

— III стадія відповідає розвиткові печіночної недостатності (через 3—4 сут), коли розвиваються жовтяниця і явища гепатаргии, до яких приєднуються ознаки ниркової недостатності (олигурия, азотемія).

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, энтеросорбция, сольове проносне. Форсований діурез з ощелачиванием крові. У важких випадках — гемосорбція, гемодиализ.

2. Як специфічну фармакотерапію рекомендуется використання ацетилцистеина усередину: 140 мг/кг із фруктовим соком, потім по 70 мг/кг 4 рази в добу протягом 1—2 сут або внутрівенно 20 % розчин, 150 мг/кг із 5 % розчином глюкози, потім 50 мг/кг через 4 ч у 1 л 5 % розчину глюкози 4 рази в добу.

Лікування печінково-ниркової недостатності.

Отруєння амлодипином

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция;

— специфічна фармакотерапія: глкжонат або хлорид кальцію;

— штучна детоксикация: гипохлорит натрію, гемосорбція, плазмаферез;

— форсований діурез неефективний.

Препарати: норваск, верапамил.

Токсикокинетика. Повільно всмоктується в шлунково-кишковому тракті, пік концентрації в крові досягається через 6—10 ч. На 97 % зв'язується з протеїнами плазми. Метаболизируется в печінці (на 90 %) до неактивних метаболітів, що видаляються бруньками. Період напіввиведення препаратів складає 36—48 ч. Обсяг розподілу — 4—6 л/кг. Токсична доза — близько 100 мг, для інших препаратів так само — 10-кратна разова.

Виборча токсична дія: загальний токсичний ефект — серцево-судинний. Амлодипин і інші препарати цієї групи являють собою інгібітори надходження іонів кальцію через мембрану в гладкомышечные клітки міокарда і кровоносних судин, викликаючи розслаблення периферичних артерій і знижуючи загальний периферичний опір.

Клінічні ознаки і діагностика. Відмітними ознаками отруєння є різке зниження артеріального тиску за рахунок падіння периферичного судинного опору — первинний токсикогенний колапс. Розвиваються синусовая брадикардія, порушення внутрижелудочковой провідності, можлива зупинка серця. Одночасно відзначаються оглушення, сопорозний стан, судороги, кома з зупинкою подиху. Іноді розвиваються парез кишечнику й олигурия.

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, энтеросорбция, кишковий лаваж. Гипохлорит натрію: 0,06 % розчин 400 мол внутрівенно, гемосорбція, плазмаферез — при колапсі.

2. Глюконат або хлорид кальцію 10 % 10 мол внутрівенно повторно через 20—30 хв до підвищення АД.

3. Лікування токсикогенного колапсу — допамин за схемою, норадреналин, глюкагон внутрівенно капельно, добутамин — при порушенні провідності серця. Введення атропіну малоэффективно.

 Отруєння периндоприлом (престариум)

Методи детоксикации:

— промивання шлунка, энтеросорбция, сольове слабительное;

— форсований діурез, инфузионная терапія;

— антидота немає;

— штучна детоксикация: гемодиализ.

Препарати: каптоприл, эналаприл (энап), периндоприл.

Токсикокинетика. При пероральному прийомі відбувається швидке усмоктування препаратів з досягненням піка концентрації в крові через 1—2 ч. У процесі метаболізму в печінці 20—30 % препарату трансформується в ще більш активний метаболіт — периндоприлат, що має здатність до энтерогепатической циркуляції. Інші метаболіти неактивні і вільно виділяються бруньками. Період напіввиведення препарату — 3—5 ч. Обсяг розподілу периндоприла — близько 0,2 л/кг. Токсична доза — 10-кратна разова доза, для периндоприла — 40 мг. Токсична концентрація в крові для каптоприла — більш 50 мг/мл.

Виборча токсична дія: усі препарати цієї групи є інгібіторами ангиотензинконвертирующего формату. Переважно серцево-судинна токсична дія цих препаратів зв'язано з усуненням судинозвужувального впливу ангиотензина на артеріальні судини і його стимулюючу дію на секрецію альдостерона.

Клінічні ознаки і діагностика. Відзначається зниження артеріального тиску за рахунок падіння судинного периферичного опору — первинний токсично-генний колапс. При цьому розвиваються брадикардія, стан оглушення, олигурия, метаболический ацидоз.

Невідкладна допомога. 1. Промивання шлунка, энтеросорбция, сольове проносне, кишковий лаваж.

2. Форсований діурез з ощелачиванием крові, инфузионная терапія колоїдними і кристаллоидными розчинами, гемодиализ.

3. Лікування токсикогенного колапсу (див. Амлодипин).