Симптоматична терапія

Реанімаційна і симптоматична терапія хворих з гострими отруєннями ФОР спрямована на ліквідацію важких дихальних і гемодинамічних розладів, купирование судорожного статусу і психомоторного порушення, лікування ускладнень.

При порушеннях подиху по аспіраційно-обтураціонному типу хворим у коматозному стані після попереднього туалету порожнини рота варто проводити інтубацію трахеї. Проведення інтубації показане також при коматозному стані з порушенням подиху по центральному типу для підключення апарату штучного дихання; при вираженій бронхореї для екстреного отсосу секрету з трахеї і великих бронхів; при коматозному стані для промивання шлунка з метою попередження аспірації.

При довгостроково не купирующейся бронхореє з порушеннями подиху по центральному типу (ригідність грудної клітини, параліч її) показана операція нижньої трахеостомії. При гіпертонусі м'язів грудної клітини проведення апаратного штучного дихання можливо тільки після введення міорелаксантів (тубокурарин). Протипоказане введення листенона, що викликає гноблення активності ХЕ.

Уведення великих доз атропіну сприяє підсушуванню секрету в бронхіальному дереві, що вимагає його промивання 2 % розчином гідрокарбонату натрію чи ізотонічним розчином хлориду натрію з додаванням 500 000 ЕД пеніциліну при проведенні бронхоскопії.

При різних видах порушення подиху з метою профілактики пневмоній хворим призначають антибіотики й ультрафіолетове опромінення крові (5—6 сеансів через день).

При явищах гострої серцево-судинної недостатності показане введення низькомолекулярних розчинів, гормонів, серцево-судинних засобів.

При розвитку екзотоксичного шоку виражений гіпертензивний ефект забезпечує введення норадреналіну і допаміну, що сприяють підвищенню периферичного судинного опору. Протипоказане призначення строфантину, еуфіліну, що збільшують важкі порушення ритму серця.

Для профілактики психомоторного порушення варто проводити седативну терапію: уведення 10 мл 25 % розчину сульфату магнію, 2—4 мл 2,5 % розчину аміназину. При вираженій делірії і судорожному статусі застосовують 40—60 мл 20 % розчину оксибутирату натрію, віадрил (500—1000 мг), діазепам (5—10 мг внутрівенно), краніоцеребральную гіпотермію.

Якщо клінічний плин захворювання супроводжується значним зниженням активності ХЕ (нижче 30 % нормального рівня) і вираженим уповільненням провідності міокарда (збільшення систолічного показника на 10% і більше), показані переливання свіжої донорської крові і фізіогемотерапії (УФГТ, ЛГТ). Ці заходи сприяють поліпшенню стану хворих і відновленню основних показників активності ХЕ і ЕКГ.

Зазначена вище комплексна терапія повинна проводитися усім хворим з вираженою клінічною симптоматикою отруєння. При її відсутності хворого зі зниженою активністю ХЕ спостерігають в умовах стаціонару не менш 2—3 діб, а щоб уникнути розвитку пізнього прояву інтоксикації призначають у мінімальних дозах холінолітики і ре-активатори ХЕ (останні тільки в 1-у добу після отруєння).

Отруєння сполуками важких металів і миш'яку

Методи детоксикації:

- промивання шлунка, масляне проносне, форсований діурез;

- антидот: унітол;

- штучна детоксикація: гемодіаліз з одночасним введенням унітіолу.

 Поширення отруєнь

Отруєння сполуками важких металів і миш'яку відомі з древніх часів. Згадування про отруєння «живим сріблом» (сулема) зустрічається в IV в. У середині століття сулема і миш'як були найбільш розповсюдженими неорганічними отрутами, що використовувалися з кримінальною метою в політичній боротьбі й у побуті. В епоху Відродження в Італії численні убивства, зроблені за вказівкою папи Олександра VI і його сина Цезаря Борджиа, були зроблені за допомогою миш'яку (один час миш'як так і називали – «отрута Борджиа»). Миш'як — ціла епоха в історії зловмисного застосування отрут. Деякі історики вважають, що серед жертв отруєнь миш'яком були Наполеон, відомий французький математик Кондерс, англійський поет Честертон і ін.

Отруєння сполуками важких металів часто зустрічалися в нашій країні: у 1924—1925 р. Було зареєстровано 963 смертельних результатів від отруєнь сулемою. Отруєння сполуками міді переважають у районах садівництва і виноробства, де для боротьби зі шкідниками використовується мідний купорос.

В останні роки найбільш поширені отруєння ртуттю, що входить до складу сірої ртутної мазі, застосовуваної для лікування педикульозу. Нерідкі випадки масових отруєнь, наприклад, гранозаном після вживання насінь соняшника, обробленого цим засобом.

Летальність при отруєннях сполуками важких металів і миш'яку, що раніше досягала 65—84 %, при сучасних методах лікування дорівнює 15—19%.

 Загальні токсикологічні відомості

У групу важких металів входить більш 40 елементів з високою атомною вагою і питомою вагою більш 6,0 (ртуть, мідь, кадмій, золото, залізо, свинець, миш'як і ін.).

Органічні і неорганічні сполуки важких металів і миш'яку використовуються в багатьох галузях промисловості як сировина чи побічні продукти, застосовуються в сільському господарстві як гербіциди й інсектициди (гранозан і ін.). Миш'як і деякі важкі метали (мідь, ртуть, вісмут) входять до складу різних лікарських форм; розчини сулеми, оксиціаністої ртуті і діоциду використовуються як антисептики.

Сполуки важких металів і миш'яку можуть надходити в організм пероральним, інгаляційним шляхом, а також через шкіру і слизисті оболонки, при парентеральному уведенні.

При пероральному отруєнні ці сполуки всмоктуються в іонізованому виді, чому сприяють наявність хлоридів у шлунковому соку і лужній реакції кишкового соку. Основна ділянка усмоктування — дванадцятипала кишка і початковий відділ худої кишки.

У крові важкі метали циркулюють у виді іонів у комплексі з амінокислотами, жирними кислотами. Ведучу роль у транспорті важких металів грають білки, що утворять з ними міцний зв'язок.

Важкі метали і миш'як розподіляються і депонуються протягом декількох місяців практично у всіх органах. Ці речовини накопичуються у високих концентраціях і довгостроково залишаються в нирках і печінці, що порозумівається високим змістом у нирковій і печіночній тканині особливого білка — металлобіоніну, багатого тіоловими групами.

Виділення важких металів і миш'яку відбувається через нирки, печінку (з жовчю), слизисту оболонку шлунка і кишечнику (з калом), потовими і слинними залозами, що супроводжується, як правило, поразкою видільних апаратів цих органів.

Існує тісний зв'язок між токсичністю металу і його фізико-хімічних властивостей. Токсичність зростає зі збільшенням атомної ваги металу, залежить від здатності і дисоціації їхніх комплексів з білками, від розчинності сполук у воді і ліпідах. Більш повільна іонізація окисів робить їх менш токсичними, ніж солі тих же металів.

Смертельна доза розчинних сполук ртуті — 0,5 г, каломелю — 1—2 г, мідного купоросу — 10 г, ацетату свинцю — 50 г, свинцевого білила — 20 г, біхромату калію — 3— 8 г, миш'яку — 0,1—0,2 г. ПДК миш’яковистого водню в повітрі — 0,3 мг/м3.

 Патогенез токсичної дії

Механізм токсичної дії сполук важких металів і миш'яку складається з місцевої і резорбтивної дії. Місцева дія виявляється в деструкції тканини і залежить від здатності цих сполук до дисоціації. При цьому в результаті ущільнення і денатурації білка утвориться некроз тканин зі струпом. Наявність у складі молекули сполук кислотного залишку сильної кислоти (хлороводневої, азотної) приводить до більш вираженої деструктивної дії, ніж дія сполук, що мають у своїй сполуці кислотний залишок слабкої кислоти (оцтової, ціаністої).

В основі резорбтивної дії лежить функціональне блокування активних груп білків-ферментів і структурних білків. Найбільше значення має блокування сульфгідрильних (тіолових) груп (SH), що забезпечують біологічну активність більш 50 % білків-ферментів; блокуються також аміні, карбоксилові й інші групи. У результаті втрати протеїдами багатьох фізико-хімічних і біологічних властивостей порушується білковий, вуглеводний і жировий обмін. Руйнується структура клітинних оболонок, що приводить до виходу з клітини калію і проникненню в неї натрію і води.

Основними сферами виборчої токсичності сполуки важких металів і миш'яку є специфічний епітелій нирок, печінки і кишечнику, еритроцити і нервові клітини, де спостерігається підвищена концентрація цих речовин, тому нефропатія, токсична дистрофія печінки, виражена неврологічна симптоматика і гемоліз часто превалюють у клінічній картині цих отруєнь.

 Клінічна картина отруєнь

Шлунково-кишкові поразки спостерігаються в 97,3 % хворих і обумовлені як припікальною дією сполук важких металів і миш'яку, так і виділенням їхніми слизистими оболонками рота і товстої кишки (видільний стоматит і коліт).

Суб'єктивно шлунково-кишкові поразки виявляються металевим смаком у роті, нудотою, болями при ковтанні, по ходу стравоходу, болями в животі, що локалізуються в епигастральній області чи носять розлитий характер.

Об'єктивно спостерігаються блювота, гіперемія зіва і задньої стінки глотки, біль при пальпації шийного відділу стравоходу, епигастральній області, по ходу кишечнику, частіше — у спадному відділі товстої кишки чи розлита хворобливість при пальпації живота. У важких випадках з'являється повторний рідкий стул, у 22 % хворих у перша годинник виникає стравосхідно-шлункова і кишкова кровотеча.

Видільний стоматит, найбільш характерний для отруєнь сполуками ртуті і свинцю, відрізняється темною сульфідною облямівкою на яснах, болями в порожнині рота, у горлі при ковтанні, гіперемією, кровоточивістю, виразкою ясен, розхитуванням зубів, слинотечею, збільшенням і хворобливістю підщелепних лімфатичних вузлів при пальпації. Видільний коліт варіює від катарального до язвово-некротичного, що іноді супроводжується повторними профузними кишковими кровотечами.

Опік слизистих оболонок шлунково-кишкового тракту найбільш часто відзначається при отруєннях сполуками ртуті і міді і супроводжується нудотою і блювотою. При отруєннях міддю блювотні маси можуть мати блакитний чи блакитнувато-зелений колір, при отруєннях миш'яком — зелений. Постійно виникають розлиті болі в животі, причому при отруєннях сполуками свинцю вони можуть носити характер тривалої кишкової кольки. Різко виражені симптоми гастроентериту, що носять холероподібний характер, з'являються унаслідок вираженої токсичної дії миш'яку, що приводить до парезу капілярів кишечнику, підвищенню проникності їхніх стінок і транссудації великої кількості рідини в просвіт кишечнику (так називана гастроінтестинальна форма отруєнь). Екзотоксичний шок спостерігається в 25,7 % хворих і частіше зустрічається при отруєннях сполуками міді, хрому і миш'яку, що супроводжуються великим опіком травного тракту.

Токсична енцефалопатія (у 5,7 % хворих) найбільш характерна для отруєнь сполуками миш'яку і свинцю і проявляється ейфорією, психомоторним порушенням чи сопором, сплутаністю свідомості (оглушення) і комою. Вегетативні порушення характеризуються підвищенням, а потім зниженням артеріального тиску, задишкою, гіперемією чи ціанозом обличчя, блідістю шкірних покривів. Відзначаються зниження гостроти зору і тимчасова диплопія, а також хворобливі тонічні судороги верхніх і нижніх кінцівок чи епілептиформні судороги.

Прийом великих доз миш'яку (1—2 г і більш) може привести до надзвичайно виражених проявів енцефалопатії (сопор, кома, генералізовані судороги, параліч подиху, колапс), характерним для нервово-паралітичної форми цих отруєнь.

Токсична нефропатія розвивається в 67,6 % хворих. При легкому ступені поразки спостерігаються помірні порушення складу сечового осаду протягом 5—7 діб, при середньої — зниження діурезу протягом 2—3 діб, помірні порушення азотовиділної функції нирок і фільтрації до 27-60 мл/хв, а резорбції — до 92-97 %. У найбільш важких випадках розвивається нефропатія важкого ступеня — ГНН.

Токсична дистрофія печінки різного ступеня спостерігається в 51,4 % випадків і звичайно розвивається на 1—3-ю добу, завжди в сполученні з нефропатією.

Токсична поразка крові супроводжується гемолізом і анемією. Гемоліз найбільш характерний для отруєнь миш’яковистим воднем і сполуками міді, відрізняється великою тривалістю (до 6 діб) і високими цифрами вільного гемоглобіну в плазмі крові (до 20 г/л).

Морфологічні зміни крові зустрічаються в 85,8 % випадків і характеризуються лейкоцитозом, нейтрофілезом з палочко-ядерним зрушенням, лімфо- і моноцитопенією, збільшенням РОЕ. У важких випадках з'являються юні клітини, мієлоцити, анізо- і пойкилоцитоз, нормобластоз з підвищенням температури тіла до 39—40 °С.

Анемія спостерігається в 41,5 % хворих і носить нормо- і гіпохромний характер. Її причинами є токсична дія сполук важких металів і миш'яку на кістковий мозок і розвиток гемолізу.

 Особливості інгаляційних отруєнь

Інгаляційні отруєння парами ртуті й органічних сполук важких металів і миш'яку викликають наступні психоневрологічні симптоми: збудливість, безсоння, дратівливість, диплопію, утруднення ковтання, порушення тазових функцій (при отруєнні гранозаном), депресію чи делирій, дезорієнтацію, ваготонію (при отруєнні тетраетилсвинцем), ртутний тремор і ртутний еретизм (при інгаляційних отруєннях парами ртуті).

Інгаляція парів сполук цинку і міді викликає «ливарну лихоманку»: слабість, озноб, сухий кашель, високу температуру тіла до 39—40 °С, головний біль, марення, алергійну висипку.

Для крізьшкірного отруєння сірою ртутною маззю характерний розвиток токсичного дерматиту (мілкокрапочна папулезно-петехіальна, часто зливна свербляча висипка в місцях втирань, розчосу, фолікуліт, підвищення температури до 40 °С).

 Класифікація отруєнь

Отруєння сполуками важких металів і миш'яку мають три ступені ваги: легку, середньотяжку і важку.

Клінічна картина легких отруєнь, як правило, представлена диспепсичними розладами, що стихають у найближчі години, опіком слизистих оболонок рота і глотки, помірковано вираженим видільним стоматитом (тільки при отруєнні сірою ртутною маззю). Характерна нефропатія легкого ступеня.

При середньотяжких отруєннях шлунково-кишкові порушення більш виражені, можуть супроводжуватися стравосхідно-шлунковими кровотечами і продовжуватися до доби. Постійно спостерігається видільний стоматит. Характерний розвиток токсичної дистрофії печінки і нефропатії середньої ваги. Лікування хворих продовжується 10—18 діб.

При важких отруєннях шлунково-кишкові розлади можуть тривати кілька діб і послужити причиною загибелі хворих від шлунково-кишкової кровотечі. Розвиваються виражений видільний стоматит і коліт. Екзотоксичний шок протікає з ознаками декомпенсації, що може стати причиною смерті в 1—2-гу добу. Гемоліз відрізняється високим вмістом вільного гемоглобіну в плазмі крові (до 11—60 г/л) і стійкістю (до 2—6 діб). Вміст гемоглобіну може знизитися. Характерний розвиток вираженої гострої печінково-ниркової недостатності. Термін лікування хворих досягає 20—40 діб. І більш.

З огляду на особливу тривалість токсикогенної фази при даних отруєннях (до 2 тиж. І більш), виділяють її ранній і пізній періоди. Ранній період токсикогенної фази обмежується 2—3 добами найвищої концентрації цих сполук у крові з розвитком токсичної дистрофії печінки і нефропатії. Поява печінково-ниркової недостатності говорить про настання пізнього періоду токсикогенної фази.

 Диференціальна діагностика отруєнь

Отруєння важкими металами і миш'яком повинні диференціюватися від гострих шлунково-кишкових захворювань, гострих захворювань нирок нетоксичної етіології (при отруєнні ртутною маззю), гострого порушення мозкового кровообігу («блискавична» чи нейропаралітична форма при отруєнні миш'яком).

До основних методів лабораторної діагностики відносяться:

А) визначення вільного гемоглобіну в крові методом фотоелектроколориметрії; б) кількісне визначення ртуті в крові і сечі колориметричним методом; в) кількісне визначення міді.

Токсична концентрація ртуті в крові — більш 10 мкг/л, у сечі — більш 100 мкг/л, концентрація міді в крові — більш 1600 мкг/л, миш'яку в сечі — більш 250 мкг/л.

 Патоморфологічні особливості отруєнь

Патоморфологічні зміни в нирках у типових випадках характеризуються некрозом і дегенерацією ниркового епітелію, розпадом мітохондрій, розвитком вогнищ кальцифікації і інтерстиціальної запальної реакції. Нирки великі, білі («сулемова нирка»). При розвитку гемолізу спостерігається картина гострого гемоглобінурийного нефрозу. У печінці визначаються дифузійні центролобулярні некрози, біліарний стаз, при гемолізі — «пігментний гепатоз» з наступним осередковим некрозом.

 Комплексне лікування гострих отруєнь

 Методи детоксикації організму

1. Промивання шлунка 2—3 рази в добу з уведенням 50— 100 мл 5 % розчину унітіолу через зонд на початку і наприкінці промивання застосовується для зв'язування отрути, що не всмокталася, для очищення шлунково-кишкового тракту — проносні (касторова чи вазелінова олія).

2. Форсований діурез і олужування плазми при легких отруєннях є ефективним способом детоксикації. При отруєннях середнього і важкого ступеня цей метод доповнює методи штучної детоксикації. Форсований діурез проводиться на рівні внутрішньовенного введення 200—300 мл 5 % розчину унітіолу.

3. Активні методи штучної детоксикації показані при типовій клінічній картині отруєння, підтвердженої анамнестичними даними про прийом токсичної дози препаратів.

При відсутності типової симптоматики додатковими критеріями служать:

А) зміст токсичної речовини в крові чи сечі в токсичній концентрації;

Б) прийом токсичної речовини в дозі, в багато разів перевищуючій смертельну (дана ситуація служить показанням до використання активних методів до одержання лабораторних даних).

Висока ефективність гемодіалізу виявляється в ранній період токсикогенної фази отруєння — до 1—3 доби з моменту прийому отрути (ранній гемодіаліз).

Гемодіаліз у ці терміни купирует ранні симптоми інтоксикації, попереджає появу видільного стоматиту і коліту, значно знижує летальність і терміни лікування.

При важких отруєннях найбільш ефективний гемодіаліз, початий не пізніше 12 г після прийому отрути, тривалістю 8—9 г, що зв'язано з інтенсивним очищенням крові від токсичної речовини (середній кліренс ртуті 64,8 мл/хв, міді — 28,5 мл/хв), вираженим зниженням його концентрації в крові після операції (на 70—80 %), виявленням токсичної речовини в діалізуючій рідині.

При збереженні клінічної картини отруєння і наявності токсичної речовини в крові у високих концентраціях потрібно проведення повторних операцій (такі випадки найбільш характерні для отруєнь сполуками ртуті і миш'яку). Повторні операції гемодіалізу повинні бути такі ж тривалі, як і однократні, тому що при їхньому проведенні відбувається поступовий витяг токсичної речовини, що депоніювалась в органах.

Обов'язковою умовою успішного гемодіалізу є внутрішньовенне краплинне введення 5 % розчину унітіолу протягом всієї операції (30—40 мл/год при важких отруєннях і 20—30 мл/год при середньотяжких). Чверть загальної кількості унітіолу вводиться перед операцією, створюючи «антидотну навантаження» для забезпечення комплексоутворення до початку гемодіалізу.

При отруєннях солями заліза, свинцю і хрому, з урахуванням високої константи комплексоутворення, під час гемодіалізу вводиться також ЕДТА по 1—2 мол 10 % розчину на 1 кг маси тіла хворого (внутрівенно крапельно).

Перитонеальний діаліз менш ефективний, чим гемодіаліз. Основним показанням до його застосування є тривала циркуляція отрути в крові в токсичних концентраціях. У частини важкохворих у таких випадках навіть повторні операції гемодіалізу виявляються недостатніми і тому повинні сполучатися з перитонеальним діалізом. Перитонеальний діаліз рекомендується також при наявності протипоказань до гемодіалізу.

Додаванням 25—50 мл 4 % розчину гідрокарбонату натрію рн діалізуючої рідини під лабораторним контролем доводиться до 7,1—7,2. Це забезпечує кращий діаліз токсичної речовини (ртуті і міді). Для підвищення ефективності операції в кожну зміну діалізуючої рідини додають також по 1 мл 5 % розчину унітіолу.

Необхідною умовою є при цьому і внутрішньовенне введення 200—300 мл 5 % розчину унітіолу за кожен сеанс (6—15 змін). Середній кліренс ртуті складає 6 мл/хв, а міді — 8,2 мл/хв.

Підвищення діалізу токсичної речовини при додаванні унітіолу в діалізуючу рідину і її внутрішньовенне введення сприяє утворенню комплексів метал — унітіол, що мають менші розміри, чим комплекс метал — білок, і тому краще діалізуються. Зниження рн діалізуючої рідини зменшує стійкість комплексу метал + білок і сприяє кращому діалізу металу у виді молекул меншого розміру.

 Специфічна антидотна терапія

Здатність важких металів і миш'яку депонуватися в печінці і висока ефективність трансумбілікального введення лікарських препаратів створюють передумову для профілактики і лікування токсичної дистрофії печінки і нефропатії за допомогою введення антидота (унітіолу) у пупочну вену.

Даний спосіб лікування показаний протягом усього раннього періоду токсикогенної фази важких і сереньотяжких отруєнь у сполученні з іншими активними методами детоксикації.

Унітіол уводять крапельно по 60—100 крапель у 1 хв у виді 5 % розчину по 50—150 мл у добу, дробно на 400—800 мл 10 % розчину глюкози. Детоксикація за цією схемою проводиться протягом 4—6 діб.

Трансумбілікальну антидотну терапію сполучать із введенням у пупочну вену вітамінів, ліпотропних препаратів, що попереджає чи значно полегшує прояви токсичної дистрофії печінки і нирок.

У комплексному лікуванні надзвичайно важливі й інші засоби специфічної терапії: при отруєнні миш’яковистим воднем уводять мекаптид (по 1—2 мл 40 % розчину внутрішньомишечно до 6—8 мл/добу); при отруєнні препаратами заліза, свинцю і хрому також призначають 10 % розчин тетацин-кальцію (ЕДТА) по 1—2 мл/кг у 100 мл 5 % розчину глюкози внутрівенно 2—3 рази в добу.