Хронічні отруєння ФОР

Хронічні отруєння виникають при поступовому надходженні в організм невеликих кількостей ФОР. Ці отруєння можуть мати місце в робітників на виробництві ФОР, в осіб, що довгостроково контактують з даними препаратами в сільському господарстві, особливо у випадках, коли перевищуються гранично припустимі концентрації ФОР у повітрі в 2—3 рази.

У хворих із хронічними отруєннями спостерігаються зміни з боку серцево-судинної системи: порушення ритму у вигляді брадикардії, синусової аритмії; на ЕКГ зниження вольтажу зубця Р, високий зубець Т в грудних відведеннях. Часто розвивається артеріальна гіпотонія. Характерні явища астенії, вегетодистонії, рідше зустрічаються поліневрити, радикулоневрити, діенцефальний синдром.

У більшої частини хворих відзначаються порушення функції печінки, желчевивідних шляхів, секреторної функції шлунка з ознаками хронічного гастриту.

Деякі ФОР можуть викликати алергійні реакції, що протікають по типу алергійного дерматиту, астматичного бронхіту.

Лікування хронічних отруєнь ФОР виробляється в умовах спеціальних медико-санітарних частин відповідних підприємств.

Профілактика хронічних отруєнь заснована на принципі диспансеризації людей, що мають прямий виробничий контакт із ФОР.

Патоморфологічні зміни

Патоморфологічні зміни характеризуються різким порушенням кровообігу у внутрішніх органах, що виражається в їхньому повнокров'ї, розвитком набряку мозку, дистрофічними змінами міокарда, печінки, нирок. При летальних наслідках у ранній термін можливі явища міозу, бронхоспазму; на розтини часто визначається запах ФОР від вмісту кишечнику.

Гістологічне дослідження мозку виявляє гідропічні зміни нервових клітин у корі лобових і тім'яних часток, явища дифузійного каріоцитолізу в клітинах кори і підкіркових утворень, гомогенізацію цитоплазми, різка зміна судин кори і стовбура мозку. Характерна гіперемія, стази, чергування розширених і спастично скорочених ділянок судин головного мозку.

Комплексне лікування гострих отруєнь ФОР

 Методи детоксикації організму

Основний принцип лікування хворих з гострими отруєннями ФОР полягає в комплексному проведенні специфічної антидотної терапії, різних методів виведення отрути з організму й інтенсивних реанімаційних заходів.

З метою скорочення часу перебування в організмі ФОР і їхніх метаболітів проводяться заходи, спрямовані на прискорене виведення отрути з організму. При попаданні ФОР на шкіру уражені ділянки обмивають лужними розчинами, при інгаляції виводять потерпілого з забрудненої зони.

Для видалення ФОР зі шлунково-кишкового тракту промивають шлунок через зонд, дають активоване вугілля усередину, призначають кишковий лаваж. Шлунок промивають 10—15 л холодної води (12—15 °С) до чистих промивних вод з наступним введенням усередину через зонд вазелінової олії (300—500 мл) чи сольового проносного (сульфат натрію — 30—50 г, розведених у 100—150 мл води).

В II-III стадіях отруєння показані повторні промивання шлунка з інтервалами в 4—6 г до зникнення запаху ФОР від промивних вод. Надалі промивання шлунка і сифонних клізм проводяться щодня до ліквідації важких симптомів мускарино- і нікотиноподібної дії ФОР.

Для видалення ФОР із кровоносного русла і виведення із сечею розчинних продуктів гідролізу варто застосовувати форсований діурез.

Для екстреного очищення крові від ФОР і продуктів їхнього розпаду в останні роки успішно використовуються методи штучної детоксикації організму, до яких відносяться гемосорбція, гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрація.

З огляду на те, що більшість ФОР добре розчиняється в жирах і швидко залишає судинне русло, депонуючи в тканинах чи гідролізуючись, зазначені методи доцільно проводити якомога раніше, тобто в перші години з моменту отруєння. Це стосується в першу чергу отруєння карбофосом, що протягом першої доби майже цілком гідролізується, виявляючи свій максимальний загальнотоксичний і антихолінестеразний ефект. Для інших ФОР тривалість їхнього перебування в крові в середньому складає: для метафосу — до 48 г, для ТХМ-3 — до 5—6 діб.

З врахуванням викладеного вище показаннями до екстракорпоральних методів очищення крові (гемосорбція, гемодіаліз) є важка клінічна картина отруєння ФОР (II-III стадії), зниження АХЕ нижче 50 % від норми і виявлення токсичних концентрацій ФОР у крові.

Серед усіх методів штучної детоксикації найефективнішими є метод гемосорбції активованим вугіллям (СКТ-6а й ін.), гемодіаліз, гемофільтрація, трохи менш ефективний перитонеальний діаліз. Так, середній кліренс під час гемосорбції при отруєнні метафосом дорівнює 80,4 мл/хв, під час гемодіалізу — 30,2 мл/хв, при проведенні перитонеального діалізу — 26,8 мл/хв.

Виражена клінічна картина отруєння є показанням для проведення операції гемосорбції на догоспитальному етапі, що можливо в умовах роботи спеціалізованої токсикологічної бригади «Швидкої допомоги».

При відсутності можливості проведення детоксикаційної гемосорбції доцільно використовувати гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка». Гемодіаліз володіє меншою в порівнянні з гемосорбцією ефективністю, тому його необхідно проводити протягом не менш 7 г, тому що тільки тривалий діаліз дозволяє цілком видалити ФОР із крові при триваючому усмоктуванні отрути з кишечнику (депо отрути) і сприяти стійкій регресії основних симптомів отруєння. Особливістю гемодіалізу є необхідність підтримки рн діалізуючего розчину вище 7,4 - 7,5.

Гемодіаліз рекомендується також проводити після операції гемосорбції на 2—3-ю добу при низької активності холінестерази і збереженні клініки отруєння, незважаючи на відсутність отрути в крові. Це необхідно для видалення з організму метаболітів ФОР, не обумовлених лабораторним методом.

Перитонеальний діаліз може бути використаний і як самостійний метод виведення ФОР з організму. Крім того, він показаний для лікування хворих, у яких зберігається клінічна картина отруєння, а в крові визначаються тільки малі концентрації ФОР після однієї доби і більш з моменту отруєння, що говорить про наявність депо отрути в кишечнику чи в жировій тканині.

У кожній порції виведеної перитонеальної рідини бажано визначати концентрацію ФОР, що, як правило, складає 50—80 % концентрації в крові. Перитонеальний діаліз необхідно здійснювати до закінчення виявлення ФОР у перитонеальній рідини (звичайно не менш 10 змін), а потім провести ще 2—3 зміни для видалення зазначених вище метаболітів ФОР.

Ефективність методів штучної детоксикації значно збільшується при їхньому об’єднаному застосуванні з методами фізіогемотерапії по наступному алгоритму: МГТ — гемосорбція — УФГТ — гемодіаліз (чи перитонеальний діаліз) — ЛГТ. Варто пам'ятати, що УФГТ і ЛГТ мають здатність значно підвищувати активність холінестерази, тобто володіють антидотним ефектом.

 Специфічна терапія

Комплексна специфічна антидотна терапія при гострих отруєннях ФОР заснована на блокуванні холінорецепторів — створенні перешкоди для токсичної дії ендогенного ацетилхоліну, а також на відновленні активності інгібірованої холінестерази з метою нормалізації обміну ацетилхоліну.

Специфічна терапія гострих отруєнь ФОР складається в комбінованому застосуванні холінолітиків — препаратів типу атропіну і реактиваторів холінестерази — оксимів. Варто розрізняти інтенсивну і підтримуючу атропінізацію, проведену всім потерпілим з вираженим отруєнням ФОР.

Інтенсивна атропінізація призначається усім хворим протягом першої години лікування аж до купирования всіх симптомів мускариноподібної дії ФОР, тобто до появи характерних ознак атропінізації хворого: сухості шкіри і слизуватих оболонок, помірної тахікардії, розширення зіниць. Дози атропіну, що вводиться, для інтенсивної атропінізації наступні: у I стадії отруєння — 2— 3 мг, у II стадії — 20—25 мг; у III стадії — 30—35 мг внутрівенно. Цей стан варто підтримувати додатковим (повторним) уведенням менших кількостей атропіну (підтримуюча атропінізація) для створення стійкої блокади М-холінореактивних систем організму проти дії ацетилхоліну на період, необхідний для видалення чи руйнування отрути (2—4 доби). Добові дози атропіну, що вводиться для підтримуючого лікування, можуть бути наступними: у I стадії отруєння — 4—6 мг, у II стадії — 30—50 мг, у III стадії — 100—150 мг.

Паралельно з проведенням інтенсивної і підтримуючий атропінізації хворим необхідно протягом першої доби з моменту отруєння вводити ре-активатори ХЕ. Вони сприяють відновленню активності пригнобленої ХЕ антидотною дією.

У 1 стадії отруєння використовується дипіроксим по 150 мг внутрішньом’язово. Загальна доза на курс лікування – 150 - 450 мг.

В II стадії отруєння лікувальну дозу дипіроксиму вводять через 1—3 г протягом першої доби з моменту отруєння. Загальна доза на курс лікування – 1,2 – 2,0г. При виражених порушеннях психічної активності хворих (загальмованість, коматозний стан) необхідне додаткове введення препаратів центральної дії. У III стадії отруєння необхідно об’єднане застосування дипіроксиму з іншими оксимами.

До оксимів центральної і периферичної дії відноситься дієтиксим, лікувальна доза якого дорівнює 250 мг, загальна доза — 5–6 г. Оксими витісняють інгібітор з його сполуки з ХЕ, утворити новий оборотний зв'язок. Інтенсивна ре-активація ХЕ здійснюється тільки до моменту старіння зв'язку (АХЕ — ФІ) протягом 6-8 г. Якщо в першу годину ре-активація ХЕ досягає 100%, то до кінця першої доби — 30%.

Уведення ре-активаторів ХЕ на другу добу після отруєння і пізніше неефективно і небезпечно в зв'язку з їх вираженою токсичною дією, що виявляється порушенням внутрісерцевої провідності (зростання систолічного показника на ЕКГ) і рецидивом гострої симптоматики отруєння ФОБ, а також токсичної дистрофії печінки.

Специфічну терапію проводять під постійним контролем активності ферментів ХЕ. При сприятливому протіканні лікування отруєння відновленні активності ХЕ починається на 2—3-ю добу після отруєння, зростаючи до кінця тижня на 20—40 % у порівнянні з гострим періодом, і повертається до нормального рівня через 3—6 міс.

З огляду на можливість виведення холінолітиків і реактиваторів ХЕ при використанні активних методів виведення ФОР з організму, необхідно підтримуючі дози холінолітиків і реактиваторів збільшити на 25—30 %.