Глава 4 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Детская психопатология вступила в XXI век, завершив свое формирование в качестве научной дисциплины. Однако дальней­шее ее развитие находится в зависимости от использования дости­жений смежных дисциплин, на которые она традиционно опирает­ся. В первую очередь это касается психологии. В процессе подго­товки специалистов, работающих с детьми, следует учитывать, что они будут нуждаться в инструменте для понимания и управления как нормальными детьми, так и детьми с отклонениями. Специ­альные же психологи и педагоги не смогут обойтись без знаний и умений, которые должны позволить им дифференцировать нор­мальное и аномальное развитие, проводить коррекцию выявлен­ной патологии и прослеживать эффективность этой работы.

В связи со сказанным освоение психопатологии должно опира­ться на понимание того, что такое психическое здоровье. Его оценка должна быть всесторонней и складываться из оценок сте­пени нормальности психического развития, душевного состояния, реакций индивида на окружение, поведения в целом, взаимоотно­шений с другими.

Психическое здоровье составляет важную, но все-таки часть общего здоровья индивида. Поэтому приведем здесь его определение из преамбулы устава ВОЗ. «Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических недостатков или фи­зических дефектов».

Из существующих определений психического здоровья или психической нормы обратим внимание только на некоторые из них. Так, дефиниция, сформулированная психиатрами и филосо­фом, звучит следующим образом: «Психическая норма — индивидуальная динамическая совокупность психических (инди­видуально- и социально-психологических) свойств конкретного человека, которая позволяет ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познать окружающую действитель­ность, адаптироваться к ней и выполнить свои биологические и социальные функции соответственно возникающим личным и об­щественным потребностям, общепринятой морали» [Бачери-ков Н. Е., Петленко В. П., Щербина Е. А., 1985.]. Подходы к оценке того, что считать нормой, могут быть разными. У врачей это — но-

61

зоцентрический подход. Психиатры исходят из предположения, что- при исследовании индивида для определения его нормально­сти следует исключить отклонения от нормы в его развитии, пове­дении, способности адаптироваться к окружающей среде. Иными словами, необходимо убедиться в отсутствии симптомов психиче­ских расстройств, и проблема будет решена. Нормоцентрический подход, которым пользуются главным образом психологи, состоит в сопоставлении полученных данных исследования психики у кон­кретного индивида с имеющимися нормативами.

Первый, нозоцентригеский, подход таит в себе опасность обна­руживать симптомы заболеваний чаще, чем они на самом деле су­ществуют, так как имеется соблазн любые отклонения толковать как болезненные. Существенно и то, что такой подход, рассматри­вая нарушения поведения как «симптомы и заболевание», превра­щает индивида в больного, пренебрегая динамикой его поведения и переживаниями. Индивид, получив этикетку «больного», не оце­нивается как личность, переживающая трудные жизненные обсто­ятельства и реагирующая невротическим или даже психотическим поведением с целью избавления от стрессов.

Второй, нормоцентригеский, подход на практике может приве­сти к желанию все обнаруженные особенности психики понимать как вариант отклонения от нормы. Попытки объяснения любых психических отклонений в терминах психологии может привести к пренебрежению необходимой в некоторых случаях медикаментоз­ной терапией. Из этого следует, что диагностика для большей объективности требует применения обоих инструментов.

Для установления факта психического здоровья или выявле­ния имеющихся отклонений необходимо выработать критерии оценки здоровья [НикифоровГ. С, 1998].

1.       Критерий психигеского равновесия позволит судить о харак­
тере функционирования психики индивида с разных сторон (по­
знавательной, эмоциональной). Например, можно будет оценить
равновесие личности с социальным окружением.

2.       Гармонигностъ организации психики, которая может быть,
например,  оценена по  соотношению развития познавательных
процессов и дифференцированности эмоциональной реактивно­
сти, — существенный показатель перспектив социального приспо­
собления.

3.       Адаптивные возможности лигности не менее важный инди­
катор психической нормы. Только конечный результат того, как
приспосабливается индивид к своему окружению, имеет для него
жизненное значение, а вовсе не то, насколько хорошо у него раз­
виты интеллект, воля или аффективная сфера.

Более плодотворной альтернативой отдельным критериям нор­мы является комплексный подход к оценке психического здоровья по свойствам, состояниям и процессам психики.

62

Для оценки свойств нормальной личности чаще всего исполь­зуются следующие показатели: оптимизм, сосредоточенность, уравновешенность, нравственность, адекватная притязательность, уверенность в себе, необидчивость, неленость, независимость, ес­тественность, ответственность, чувство юмора, доброжелатель­ность, терпеливость, самоуважение, самоконтроль.

Нормальными психическими состояниями считают эмоцио­нальную устойчивость, зрелость чувств, совладание с негативными эмоциями, свободное проявление чувств, сохранность оптималь­ного самочувствия.

Нормальные психические процессы должны адекватно от­ражать окружающую действительность, позволять адекватно вос­принимать самого себя, устойчиво концентрировать внимание, удерживать информацию в памяти, быть способным к логической обработке информации, обеспечивать критичность мышления, креативность, управление мыслями.

При этом важно, чтобы психические функции были интегри­рованы, гармоничны, уравновешены. Личность следует оценивать по степени ее духовности, приоритету гуманистических ценностей, ориентации на саморазвитие. Нормальная самоуправляемая лич­ность целеустремленна, энергична, обладает адекватной самооцен­кой.

В то же время психическая норма не является чем-то застыв­шим, неизменным. В попытках самовыражения индивид нередко сталкивается с необходимостью выбора между адаптацией и раз­витием своих потенциальных возможностей. Эта ситуация может оказаться настолько трудной, что вызовет либо тяжелую тревогу, либо сильную депрессию, если борьба для достижения цели ока­жется бесполезной. Нормально, если возникнут механизмы психо­логической защиты, облегчающие состояние личности. Жизнь нормального человека — смена разных нормальных психических состояний: активации, апатии, гиподинамии, депрессии, напряже­ния, подъема и т. д.

Констатация психической нормы не является завершением оценки. В практических целях производится подразделение инди­видов, не страдающих явными психическими отклонениями, на группы здоровья. Это позволяет, зная уязвимые сферы личности (группы здоровья), индивидуализировать меры, защищающие ее от возможных психических нарушений, и сделать их более эффек­тивными.

Для детской психопатологии оценка психической нормы пред­ставляется особенно важной по ряду соображений. Во-первых, в процессе развития постоянно меняются функциональные возмож­ности детской личности, и это потребует диагностики с учетом возрастной динамики. Во-вторых, в связи с лабильностью детской психики всякая оценка должна производиться с учетом возмож-

63

ных отрицательных внешних воздействий, которые способны ис­казить истинное психическое состояние. В-третьих, психическая норма развивающейся личности зависит и от кризисов, возникаю­щих в процессе ее формирования. В-четвертых, от оценки соответ­ствия психики ребенка норме зависит его будущая судьба, так как диагностика определит его обучаемость, место учебных занятий и программу обучения.

Темперамент. Психопатологическое исследование не сможет выполнить свою задачу, если не оценит врожденные психические качества (темперамент) исследуемого ребенка.

Темперамент представляет собой особый контур саморегуля­ции психической деятельности, поддерживающий баланс уровня и разнообразия психической активности и тем самым обеспечиваю­щий, с одной стороны, неразрывность, континуальный характер психической деятельности, возможность самого ее осуществления в любой интервал времени существования индивидуума, а с дру­гой — уровень ее квантования, качественной дискретизации, воз­можности и темпы взаимопереходов, смены видов психической активности [Маничев С. А., 1998].

Темперамент как способ формально-динамической интеграции и саморегуляции психической деятельности в свою очередь интег­рирован в структуру личности. Об этом говорят, с одной стороны, факты зависимости проявлений темпераментных свойств от отно­шений личности: темпераментные различия проявляются при ак­тивном отношении индивидуума к ситуации, т. е. когда энергети­ческие и темповые характеристики психической деятельности при­ближаются к граничным для индивидуального темперамента значениям. Темпераментные различия проявляются также в экст­ремальных ситуациях, когда действует сильный мотив, требуются предельное, близкое к граничному, напряжение сил и быстрые из­менения способов действий. С другой стороны, свойства темпера­мента оказывают влияние на формирование личности. Например, чувствительность индивидуума к жизненным критическим событи­ям, само определение события как критического определяется наряду с другими факторами темпераментными свойствами тре­вожности и активности, эргичности. Поскольку критические жиз­ненные события связаны с появлением личностных новообразова­ний (отношений, мотивов и т.д.), постольку темпераментные свойства оказывают опосредованное влияние на формирование личности.

Особенности темперамента оказывают влияние на то, как дети справляются с учебной программой. Одни медленно усваивают материал, другие непоседливы, третьи не способны на длительную концентрацию внимания. Только понимание этих особенностей детей сможет защитить их от ярлыка умственно отсталых.

64

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИКИ ДЕТЕЙ

Формирование психопатологических расстройств находится в прямой зависимости от возрастных особенностей психики детей. В этой связи без знаний закономерностей развития психики не­возможно ни диагностировать, ни понять симптоматику детских нервно-психических расстройств.

Психика детей в процессе развития постоянно меняется, при­обретая в каждом возрасте свои характерные черты. Возрастное развитие характеризуется метрическим и топологическим свой­ствами [Ананьев Б. Г.].

Метригеское свойство — длительность протекания тех или иных процессов или состояний, а также временная характеристика изменений в психике. При этом установлено, что развитие проис­ходит неравномерно. Отдельные психические функции и качества формируются разными темпами, то ускоряясь в своем развитии, то замедляясь. В определенный период времени ребенок может отставать в развитии (ретардация), затем под влиянием стимуля­ции в процессе обучения или спонтанно развитие ускоряется. Воз­можно также и ускорение развития (акселерация), которое не обя­зательно будет продолжаться весь период детства или подростни-чества. С другой стороны, развитие гетерохронно, т. е. разные психические функции проходят одни и те же этапы возрастного развития в разное время. Более часто гетерохрония наблюдается у детей раннего возраста или у подростков. У тех детей, у которых она особенно выражена, диагностируют асинхронию развития.

Топологигеское свойство — определенность того или иного со­стояния, фазы или периода развития.

При составлении периодизаций используются оба свойства развития: метрическое и топологическое. Классификации психиче­ского развития — большое подспорье для диагностики психиче­ских расстройств. Так, например, классификация развития интел­лекта Ж. Пиаже (1969) должна использоваться для суждения о нормальном или отклоняющемся формировании интеллектуаль­ных функций ребенка.

Ведущие типы деятельности являются критерием классифика­ции Д. Б. Эльконина. Они являются ориентиром для оценки пред-метно-манипулятивной, игровой, учебной или профессиональной деятельности детей и подростков и выявления отклонений при различных формах патологии психики.

Выявлению патологических отклонений в процессе развития личности способствует классификация Э. Эриксона (1996). Анали­зируя формирование «Я» у ребенка или подростка, можно в соот­ветствии с этой классификацией оценить характер нарушений, время возникших отклонений и наметить пути коррекции.

Другие классификации (Ш. Бюллер, 1924, А. Гезелла, А. Валло-

3 Зак. 4344                                                                               65

на и др.), квалифицирующие развитие по нескольким параметрам, дают материал для многосторонней оценки формирующейся пси­хики. Так, например, в классификации А. Валлона (1967), кото­рый концентрируется на формировании поведения и личности, используются четыре критерия развития: 1) двигательная дея­тельность; 2) речь; 3) приспособительные реакции; 4) личностно-социальное поведение. Хотя А. Валлон утверждает, что не сущест­вует единого ритма развития у всех детей, но и он констатирует существование периодов, характеризующихся «своими признака­ми, своей специфической ориентацией и представляющих собой своеобразный этап в развитии ребенка». Им выделяется семь ста­дий. Импульсивная стадия (до 6 мес.) - стадия рефлексов, автома­тически возникающих в ответ на стимул. Эмоциональная стадия (6—10 мес.) — накопление репертуара эмоций. Сенсомоторная стадия (10—14 мес.) — появление практического мышления. Про­ективная стадия (14 мес—3 года) — появление способности ис­следовать мир и воздействовать на объекты. Персоналистская стадия (3—6 лет) — развитие независимости и обогащение «Я». Угебная стадия (от 6 до 12—14 лет) — мышление становится бо­лее объективным, возрастает независимость. Стадия полового со­зревания — сосредоточение на своей персоне и потребностях соб­ственного «Я». Из концепции автора следует, что весь ход разви­тия обусловлен взаимодействием между индивидом и социальной средой. Именно это делает полезной классификацию для использо­вания в диагностических целях.

Наряду с психологами детские психиатры [Ушаков Г. К., 1973, Ковалев В. В., 1984] внесли свою лепту в создание периодизации развития психики; Они исходили из наблюдений, что выделенные ранее периоды формирования психики детей отличаются преиму­щественными для определенного возраста формами реакций и особенностями поведения.

По мнению В. В. Ковалева, существуют гетыре основных возра­стных уровня реагирования: 1) соматовегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4-10 лет); 3) аффективный (7-12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет).

Для первого уровня характерны повышенная общая и ве­гетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеваре­ния, питания, сна, навыков управления сфинктерами мочевого пу­зыря и прямой кишки. В связи с этим преобладающей клиниче­ской формой в этом возрасте является невропатия. Более того, и при других нервно-психических заболеваниях на первом плане оказывается неспецифическая для них соматовегетативная симпто­матика.

Второму уровню свойственны общие или локальные дви­гательные расстройства в форме гиперкинезов, тиков, заикания, мутизма. Частая форма психопатологии в этом возрасте гиперди-

66

намический синдром. Но даже и при других заболеваниях (напри­мер, невроз) двигательная расторможенность или суетливость скрывают менее выраженную симптоматику, свойственную основ­ной болезни.

Для третьего уровня наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения пове­дения, как правило, сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д.

Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню,—склонность к возникновению сверхценных образова­ний (реакций протеста, эмансипации, ипохондрических пережива­ний, психической анорексии, дисморфомании). Обычно эта, при­сущая возрасту психопатология и является характерной для по­дростков, даже если она и несвойственна основному заболеванию. Знание возрастных особенностей реагирования психики и преоб­ладающих в соответствующем возрастном периоде симптомов по­зволяет увидеть за ними симптоматику, патогномоничную основ­ному заболеванию.

Кризисы развития. В определенных возрастах, судя по ста­тистическим данным, дети чаще заболевают нервно-психическими расстройствами. Эти возрасты суть кризисы развития психики. Возрастные кризисы встречаются в момент смены одного возраст­ного периода другим. Они могут происходить достаточно бурно, сопровождаться трудностями и эмоциональными переживаниями, сопутствующими возникновению качественных перемен в жизне­деятельности человека. Сущность этих кризисов — переход коли­чества в новое качество: происходящие изменения в психических и личностных образованиях порождают новое качество. Этот пе­реход может происходить резко, скачкообразно, что затрудняет благополучное его завершение. Основной трудностью детства яв­ляется несамостоятельность, зависимость от взрослых. Трудности подросткового возраста — противоречие между потребностью быть взрослым, происходящим самоопределением, формирующейся концепцией взрослого «Я» и несоответствующими им потенциала­ми подростка. Типичные психологические кризисы в этих возраст­ных периодах возникают именно вокруг этих проблем. Если труд­ности переходного возраста сочетаются с переживанием неприят­ной жизненной ситуации, то появляется высокий риск возникно­вения тех или иных нервно-психических расстройств.

Периодизация возрастных кризисов Э. Эриксона (1996) рас­сматривает кризис как поворотный момент в жизни, возникающий вследствие достижения определенного уровня психологической зрелости и предъявляемых к индивиду социальных требований. На каждом возрастном этапе возникает своя специфическая, тре-

67

бующая решения проблема. Успешное разрешение кризиса - залог дальнейшего развития здоровой личности и необходимый фактор эффективного проживания последующих стадий.

Во время первого кризиса (от рождения до 1 года) жиз­ни формируется чувство доверия. Препятствия, встречающиеся на пути благополучного ее завершения, например материнская депри-вация, почти всегда приводят к болезненным формам отклонения развития. Причем от степени тяжести препятствий обычно зависит выраженность патологии (от тревожного состояния до отставания в развитии).

Во втором кризисе (от 1 до 3 лет) если не удовлетворя­ется потребность ребенка в получении самостоятельности, автоно­мии, то в дальнейшем ребенок становится неуверенным, конформ­ным.

В третьем кризисе (от 3 до 6 лет) центральным ста­новится конфликт предоставления возможности проявлять соб­ственную инициативу. Если ребенок своевременно не получил разрешения для проявления своих интересов и отстаивания их перед другими, то недостаток инициативы в последующем мо­жет стать основой для формирования зависимого расстройства личности.

В четвертом кризисе (8—12 лет), когда должно сформи­роваться чувство трудолюбия, активного отношения к работе, обу­чению, применению знаний и навыков, препятствия, возникшие на этом пути, могут привести к чувству собственной несостоятель­ности.

В пятом кризисе (подростковый возраст) происходит са­моопределение, формируется чувство тождественности «Я», своего целостного и ценного «Я». Неспособность благополучно разре­шить этот кризис может привести к нарушению процесса иденти­фикации (в рамках невроза или даже психоза).

Поведение человека не может развиваться вне связи с другими людьми. Взаимоотношения с другими определяются потребностью в общении. Эта потребность прежде всего реализуется в стремле­нии играть с детьми своего возраста. Общаясь друг с другом, дети создают свою субкультуру, которая является очень важной и в значительной степени незаменимой. Группы детей, действуя в сто­роне от взрослых, обучаются определенной самостоятельности, независимости от постоянно их опекающих и лишающих инициа­тивы взрослых. В процессе общения дети облегчают сверстнику восприятие новой информации, расширяют свое представление о мире. Начиная с самого младшего возраста, ребенок понимает «инакость» других людей. Тольке в игре со сверстниками удается удовлетворить потребности развивающейся личности. Детям уда­ется создать организацию и выразить свои коллективные интере­сы. Они обучают друг друга поведению в трудных жизненных си-

68

туациях. Для этой цели они используют либо фольклор, либо об­разцы поведения, передающиеся из поколения в поколения. Уже дети 5-10 лет осваивают необходимые образцы поведения, позво­ляющие им быстрее действовать и избегать излишнего эмоцио­нального напряжения. Им удается улучшить свои навыки комму­никации за счет тренировки стандартных ситуаций, которые они создают в игре. Они получают навык управления своим эмоцио­нальным состоянием, защищаясь от обид и обзываний. Происхо­дит испытание на психологическую прочность, во время которого ребенок приобретает навыки эффективной защиты. Как констати­рует М. Осорина (1999), «в детской субкультуре можно наблюдать последовательные фазы знакомства с чувством страха, прожива­ния его в разных обстоятельствах и попытки совладания с ним в ситуациях возрастающей трудности, фактически это спонтанно складывающаяся тренинговая программа, которая разворачивается в игровых формах, характерных для детской традиции». Анализ детской субкультуры позволяет сделать следующие выводы. Ребе­нок, лишенный детского общества, в меньшей степени подготов­лен к встрече с трудностями жизни, и, таким образом, у него выше риск возникновения нервно-психических расстройств. При оценке детских переживаний следует учитывать, что сюжеты дет­ского фольклора и ритуальные игры не проявления психопатоло­гии, а элемент детской субкультуры.

В завершение этого раздела можно сказать, что детский психо­патолог основывает диагностику нервно-психических расстройств, оценку их развития, исхода и возможные вмешательства через призму возрастной психологии. Особенно большое значение при­обретает последняя при анализе того, какую роль играют возраст­ные особенности личности ребенка в формировании симптомати­ки нервно-психических расстройств. Не менее существенно учиты­вать своеобразие возрастных кризов, как правило, ослабляющих защитные силы организма и личности.

Темы для самостоятельной работы

1. Психическая норма. 2. Нормоцентрический подход. 3. Нозоцент-рический подход. 4. Критерии психического здоровья. 5. Психиче­ское состояние. 6. Темперамент. 7. Периодизация психического раз­вития. 8. Асинхрония. 9. Акселерация. 10. Ретардация. 11. Психиче­ский дизонтогенез. 12. Возрастной криз. 13. Природно-психическое. 14. Социально-психическое. 15. Эволютивный дизонтогенез. 16. Про­цессуальный дизонтогенез. 17. Психическая болезнь. 18. Детская психопатология.

69

Щ Рекомендуемая литература

Валлон А. Психическое развитие ребенка.- М.: Просвещение, 1967.

Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологиче-ской диагностики.— СПб., 1997.

ВыготскийЛ. С. Проблемы дефектологии.- М., 1994.

Детская патопсихология. Хрестоматия.- М.: Когито-Центр, 2000.

Зейгарник Б. В. Очерки по психологии аномального развития лично­сти- М.: МГУ, 1980.

Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.- Л.: Медицина, 1982.

Кляйн М. и др. Воспитание детей и психоанализ.— М.: Рефл-бук, 2000.

Лакосина Я. Д., Ушаков Т. К. Медицинская психология.-М.: Медицина, 1984.

Лангмейер К, Матейгек 3. Психическая депривация в детском возрасте. -Прага.: Авиценум, 1984.

Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей.—М.: МГУ, 1985.

ОсоринаМ.В. Секретный мир детей в пространстве мира взрослых. -СПб.: Питер, 1998.

Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков - патопсихоло­гия.- М.: Воронеж, 1996.

Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофре­нии.- М_„ 1974.

Пиаже Ж. Избранные психологические произведения.— М., 1969.

Психология/ Под ред. А. А. Крылова — М.: Проспект, 1998.

Психология подростка/ Под ред. Ю. И. Фролова — М.: РПА, 1997.

Психотерапия детей и подростков/ Под ред. X. Ремшмидт — М.: Мир, 2000.

Психическое здоровье детей и подростков/ Под ред. И. В. Дубровиной -Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

РаттерМ. Помощь трудным детям.- М.: Прогресс, 1987.

Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст.— М., 1994.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового воз­раста/ Под ред. С. Ю. Циркина - СПб.: Питер, 1999.

СтреляуЯ. Роль темперамента в психическом развитии.— М.: Прогресс, 1982.

Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы.— М.: Педагогика, 1993.

Эйдемиллер 3. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. -СПб.: Питер, 1999.

ЭлъконинД.Б. Детская психология.- М.: Учпедгиз, 1960.

ЭриксонЭ. Идентичность: юность и кризис— М.: Прогресс, 1996.

ЭриксонЭ.Идентичность:юностьикризис—М.:Прогресс,1996.ЭриксонЭ. Детство и общество.- СПб.: Университетская книга, 1996.