Глава 21 ЭПИЛЕПСИЯ (С40)
У 5—7% детей возникают эпилептические припадки, т. е. приступы кратковременных нарушений сознания, как правило, сопровождающиеся судорожными явлениями. Причины появления этих припадков различны.
Эпилептическая реакция —это реакция организма в форме эпилептического припадка, возникающая в ответ на резкое повышение температуры тела, тяжелое отравление ядами, инфекционное заболевание, поражение электрическим током, аллергию. Предрасположением к эпилептической реакции могут быть наследственная отягощенность припадками, предшествующее органическое поражение головного мозга, тяжелые истощающие заболевания.
Эпилептические синдромы. Так называются припадки, наблюдающиеся при очаговых поражениях мозга (опухолях, энцефалитах, травмах, сосудистых, паразитарных и других заболеваниях), а также при наследственных болезнях обмена веществ (фенилкетонурии), наследственно-дегенеративных заболеваниях (туберозном склерозе, энцефалотригеминальном ангиоматозе).
Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными пароксиз-мальными нарушениями сознания в типичных случаях, сочетающимися с судорожными проявлениями, и сопровождающееся преходящими расстройствами эффективности (настроения) или сознания, а также стойкими нарушениями психики в форме изменений личности или слабоумия.
Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте 0,5—0,8%. Более 75% случаев эпилепсии начинаются в первые два десятилетия жизни. Около 30% больных обнаруживают психические расстройства, требующие лечения.
Клиническая картина. Основным клиническим проявлением эпилепсии является припадок. Эпилептический приступ (припадок) характеризуется внезапно возникающими, короткими по продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут) двигательными, сенсорными, вегетативными или психическими симптомами, происхождение которых связано с очень сильными разрядами нейронов головного мозга.
Различают следующие виды припадков. Простые фокальные (парциальные) припадки. Они начинаются локально, и при них
290
не наблюдается утрата сознания. Примером могут быть припадки, начинающиеся с сокращения мышц одной половины лица с дальнейшим распространением на верхние, а затем и нижние конечности той же стороны тела. Эти простые приступы могут также проявляться элементарными галлюцинациями: осязательными, зрительными (фотопсиями), слуховыми (акоазмами) или вегетативными симптомами (рвотой, недержанием мочи, кала, приступами потливости, жара и т. д.).
Сложные фокальные (парциальные) припадки характеризуются тем, что при них либо одновременно с началом припадка, либо через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сюда относятся психомоторные припадки, при которых появляются автоматические движения или действия, иногда сопровождающиеся звоном в ушах, возбуждением, тревогой или другими психосенсорными, аффективными проявлениями. Примером могут быть приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскакивает, беспокоится, с выражением страха на лице делает какие-то защищающие движения, а при утреннем пробуждении не помнит о происшедшем. Нередко также встречаются «оральные» автоматизмы в форме кратковременных жевательных, глотательных, причмокивающих и облизывающих движений на фоне нарушенного сознания.
Припадки с фокальным нахалом и вторигной генерализацией. Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и завершаться судорожными движениями, охватывающими всю мускулатуру тела.
Генерализованные припадки. При этих припадках нет локального начала, они характеризуются выключением сознания и при наличии судорог начинаются с мышц обеих сторон тела.
Абсансы (малые припадки) — кратковременные (1—15 с) выключения сознания без сопутствующих симптомов или с легкими судорожными явлениями.
Миоклонигеские припадки — приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад. Обычно резким кратковременным сокращением охватываются не все, но одновременно множество симметричных мышечных групп, что проявляется внезапными и молниеносными движениями различной амплитуды. Это могут быть также подергивания мышц половины лица или одной конечности.
Тонико-клонигеские припадки (большие судорожные) — приступы, проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным сокращением мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сменой их клоническими судорогами (попеременными сокращениями то мышц сгибателей, то разгибателей). У детей чаще во время приступа преобладают тонические судороги. Если припадок ими и ограничивается, то он называется абортивным припадком.
291
Атонигеские (астатигеские) припадки. При этих приступах внезапно нарушается тонус постуральных мышц, т. е. мышц поддерживающих определенную позу человека. В результате может произойти падение тела, или голова упадет вперед, или опустится нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не продолжается больше нескольких секунд. Приступы падения настолько неожиданны, что больной нередко получает серьезные травмы лица. Иногда приступ протекает в форме более длительно развивающегося снижения мышечного тонуса (до нескольких минут).
ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ
Генерализованные судорожные припадки у детей встречаются в 2 раза чаще, чем у взрослых. У них также преобладают атипичные пароксизмы: тонико-клонические, не развивающиеся полностью или ограничивающиеся только тонической или клонической фазами (абортивные припадки). Чаще встречается разнообразие (полиморфизм) приступов у одного и того же больного. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается такое тяжелое осложнение, как эпилептический статус, при котором припадки следуют друг за другом, а у больного в промежутках между ними сознание не проясняется. Ниже приводятся те припадки, которые встречаются только у детей.
Пропулъсивные малые припадки. Эти припадки характеризуются потерей сознания и движениями вперед. Внезапное ослабление постурального мышечного тонуса приводит к разным вариантам приступов. Салаамовы припадки отличаются тем, что туловище наклоняется вперед, а голова вниз, руки сначала разводятся вверх и в стороны и затем приводятся. Кивки выражаются в стремительном толчкообразном рывке головы вперед (падении головы на грудь), напоминая при этом поклон. Клевки проявляются рывком головы и туловища (наподобие движения птиц во время поклева). Пропульсивные припадки наблюдаются у 6% детей с эпилепсией в возрасте от нескольких недель до 6—8 лет. Они составляют основу синдрома Веста, при котором эти приступы протекают сериями в несколько десятков или даже сотен в сутки. Пропульсивные припадки сочетаются с неврологическими нарушениями, тяжелым отставанием в психическом развитии (слабоумием) и специфическими изменениями (гипсаритмией) на ЭЭГ.
Миоклонигеские, астатигеские, припадки являются ведущим проявлением синдрома Гасто —Леннокса. При этом синдроме наряду с миоклоническими наблюдаются пропульсивные, атипичные малые и абортивные припадки, а иногда также и большие припадки. Все они проявляют склонность к серийному тече-
292
нию и осложнению эпилептическим статусом. Часто наблюдаются нарушения двигательных функций, а также другие неврологические нарушения и тяжелое отставание в психическом развитии.
Ретропулъсивные (пикнолептигеские) малые припадки характеризуются абсансами (поверхностной и очень кратковременной утратой сознания), сочетающимися с ритмическими закатываниями глазных яблок, вздрагиванием век и такими же ритмически повторяющимися запрокидываниями головы или разгибаниями туловища с одновременными поднятиями рук. Приступы имеют тенденцию к серийному течению (до нескольких сот в сутки). Они входят в состав синдрома Фридмана, при котором наблюдаются также большие судорожные припадки. Появляется синдром в возрасте 5—10 лет, чаще у девочек. Прогноз благоприятен, интеллект и личность остаются сохранными.
Импульсивные малые припадки — внезапные, мгновенные, симметричные вздрагивания преимущественно плечевого пояса и верхних конечностей. Наблюдаются у больных в возрасте 10—22 лет.
Расстройства сна. В 13% случаев у детей эпилепсия начинается с расстройств сна. Среди них наиболее часто встречаются ночные страхи, снохождения, крик, смех, плач, сноговорение. Их происхождение может быть объяснено явлениями функциональной диссоциации, когда торможение, охватив кору больших полушарий головного мозга, высвобождает подкорковые структуры с их эмотивностью и двигательным автоматизмом. Кроме того, первыми признаками эпилепсии могут стать необычные сновидения, психомоторные пароксизмы и неожиданные пробуждения.
Предвестники. За несколько часов и даже дней до припадка наблюдаются явления, предшествующие ему. Чаще всего они оказываются снижением работоспособности, ухудшением сна, тревожно-подавленным настроением, трудно описываемыми внутренними ощущениями.
Аура — непосредственный предвестник припадка или простой парциальный приступ. Аура продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Ее важно учитывать для распознавания локализации очага поражения, провоцирующего возникновение приступа. Иногда ауры встречаются изолированно, без последующего припадка. Ауры проявляются моторными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими симптомами. Для диагностики эпилепсии важны: «эпигастральные» ауры — внезапно и кратковременно возникающие боли или неприятные ощущения в животе, часто сопровождающиеся тошнотой; «сердечные» ауры — внезапные сердцебиения или «замирания» сердца; «вестибулярные» ауры — приступы внезапных и кратковременных головокружений с тошнотой и рвотой.
Симптомы, отметающиеся после припадков. Послеприпа-дочный сон. От обычного физиологического сна отличается
293
расслаблением мышц конечностей, сфинктера мочевого пузыря (упускание мочи), отсутствием некоторых реакций и рефлексов, появлением патологических рефлексов. Продолжается от нескольких минут до нескольких часов.
Состояние спутанного или сумеречного сознания. По завершении послеприпадочного сна или вместо него может возникнуть расстройство сознания. При этом больной возбужден, порывается встать, куда-то идти, выполняет простые стереотипные действия (одевается, собирает вещи). Реже это состояние сопровождается иллюзиями или галлюцинациями.
Психические нарушения у детей и подростков так же разнообразны, как и пароксизмальные состояния. Встречаются астенические состояния, обусловленные перенесенными органическими поражениями головного мозга, нарушения психического развития различной степени выраженности, девиантные формы поведения и аффективные расстройства. Наиболее часто эти виды расстройств сочетаются между собой.
Астенигеские состояния. С одной стороны, они являются фоном, на котором развиваются припадки и другие психические нарушения, с другой (реже) — они могут стать преобладающей психопатологической симптоматикой. В этом случае в состоянии больных доминирует нервно-психическая возбудимость, общая слабость, высокая чувствительность к внешним раздражителям, быстрая истощаемость, нарушения сна, вегетативные расстройства (колебания артериального давления, частоты пульса и т. д.), головные боли и др.
Нарушения психигеского развития. У некоторых детей, страдающих эпилепсией, изменения психики либо совсем не обнаруживаются, либо мало заметны при ненаправленной беседе.
Легкое снижение интеллекта наблюдается у. 20—25% больных. У части больных с легкими нарушениями мышления, способностей и памяти нет нарушений характера. У них появляется забывчивость, трудность переключения внимания, умственная медлительность, легкие проявления олигофазии (сокращения словарного запаса), ухудшение памяти, сообразительности. Ухудшается успеваемость. В этих случаях психологическое тестирование уже может выявить замедленность психических процессов, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. Большая часть детей стремится старательностью, исполнительностью, усидчивостью компенсировать ослабление способностей. Некоторые из них отличаются изменениями характера, они становятся более раздражительными, обидчивыми, упрямыми, грубыми, злыми.
В 9—10% случаев отмечается выраженное слабоумие. У этих детей с характерными нарушениями мышления, памяти, снижением интеллекта наблюдаются замедленность интеллектуальных процессов, трудности в восприятии и осмыслении, подыскивании
294
слов, формулировании мыслей. Имеют место явления амнестиче-ской афазии, обусловливающие олигофазию. В значительной степени утрачен запас общих сведений и школьных знаний. Новые сведения приобретаются с трудом. Психологическое исследование выявляет нарушения обобщения, абстракции, памяти (по методу аналогий, осмыслению серии последовательных картинок, запоминанию 10 слов). Посильные задания выполняются правильно, но очень медленно. Несмотря на желание учиться, аккуратность и старательность, освоение школьной программы невозможно. Это приводит к плохой успеваемости, к оставлению на второй год. Иногда при большем интеллектуальном снижении падает активность, снижаются интересы и работоспособность. Отмечается некоторая замедленность движений, выражающаяся в том, что больные не бегают, не проявляют порывистости и резкости в своих действиях и поступках. Редко возникающая у них обида чаще проявляется не гневом и агрессией, а плачем, слезами. При типичной эпилептической деградации, сочетающейся с описываемыми познавательными нарушениями, наблюдаются раздражительность, вязкость отрицательного аффекта, злопамятность, мстительность, аффективная взрывчатость. Кроме того, часто встречается умеренная слащавость в форме готовности сотрудничать с психологами, педагогами, врачами, подчеркнутой вежливости при общении с ними. Уменьшительные ласкательные названия предметов употребляют немногие. Имеются явления так называемой гиперсоциальности. Больные становятся борцами за правду, справедливость и порядок. Они ябедничают на других больных. Эгоцентризм проявляется в жадности, нежелании делиться своими гостинцами и игрушками, оберегании своих вещей от прикосновений к ним других ребят. Такое поведение часто приводит к ссорам и дракам.
При нетипичных изменениях психики может быть органическая грубая деменция, проявлявляющаяся утратой знаний, навыков, а иногда речи и способности себя обслужить, что нередко приводит к беспомощности и необходимости постоянного ухода. В части случаев слабоумие сочетается с психопатоподобным поведением, которое проявляется расторможенностью влечений (гиперсексуальностью, прожорливостью) и грубой агрессивностью. При этом одни дети злобны, угрюмы, другие эйфоричны, дурашливы.
У части детей отмечается нарушение критических способностей (чувства дистанции, такта, умения оценивать обстановку).
Грубые нарушения интеллекта отмечаются примерно у 1% больных.
Интеллектуальные нарушения, как правило, наблюдаются у детей, не поддающихся противоэпилептическому лечению. Развитию стойких психических расстройств способствуют раннее начало припадков, частые и продолжительные генерализованные судо-
295
рожные припадки, течение болезни с эпилептическими статусами, органические поражения ЦНС, предшествующие эпилепсии. Для развития психических нарушений имеют значение особенности развития эпилептического приступа и выхода из него. Если по-слеприпадочные расстройства сознания и настроения затягиваются, то течение эпилепсии в этих случаях оказывается злокачественным, приводя к тяжелым изменениям психики.
Девиантное поведение детей, страдающих эпилепсией, является отражением психического состояния больных и их взаимосвязи с окружающей средой. Поведение, с одной стороны, обусловлено доболезненными особенностями личности, эпилепсией, а с другой стороны — факторами социального окружения. Конфликты в семье, неправильное воспитание нередко приводят к девиантному поведению. По клиническим проявлениям девиантное поведение подразделяют на несколько форм: 1) психическую расторможен-ность; 2) психическую заторможенность; 3) контрастно изменяющееся поведение; 4) психопатоподобное поведение; 5) поведение, в котором доминируют упрямство и негативизм; 6) поведение с садистскими проявлениями и жестокостью; 7) поведение с агрессивными и разрушительными действиями; 8) аутоагрессивность.
У больных с психической расторможенностью отмечается раздражительность, возбужденность, непоседливость, чрезмерная подвижность. Их желания постоянно меняются, в связи с этим трудно понять, чего они хотят. Они капризны. Плач нередко сменяется возбуждением и агрессивностью. Больные злопамятны, мстительны, длительно не могут разрядить свои отрицательные аффекты. Расторможенность проявляется в речи и желаниях. На фоне органических изменений дефекты воспитания, проявляющиеся в исполнении прихотей больных, приводят к тому, что они не воспринимают запреты или их игнорируют. При наличии отставания в развитии такие больные не способны адекватно реагировать на поведение окружающих, управлять своим поведением. Будучи эгоцентричными, они не способны сопереживать, более того, стремятся причинить боль тем, с кем общаются. При наличии преходящих дисфории наблюдаются аффективная напряженность, злобность, драчливость, издевательство над младшими и слабыми.
Психическая заторможенность характеризуется недостаточной активностью, робостью, безынициативностью, недостаточной самостоятельностью, неспособностью разрешать простейшие житейские задачи. Больные с трудом приспосабливаются к жизни. Даже при незначительном осложнении жизненной ситуации они могут оказаться беспомощными. Эта форма нарушенного поведения может быть связана, с одной стороны, с последствиями органического поражения головного мозга, вызвавшими инертность психических процессов, а с другой — с чрезмерной опекой,
296
подавлением инициативы ребенка, отстранением от домашних обязанностей под предлогом заболевания.
Контрастное поведение проявляется послушанием и хорошей успеваемостью в учебном заведении, правильным отношением к своему здоровью и лечению в больнице, а дома - трудным поведением, расторможенностью и деспотичностью.
Психопатизация личности связана с имеющимися у больных эпилепсией эгоизмом и эгоцентризмом, повышенными требованиями к окружающим, формированием повышенной самооценки, недостаточной требовательностью родителей. Психопатизация может проявляться террором близких, вымогательством денег и различных благ у родителей, бездумной тратой средств, беспечными развлечениями и разгульным поведением.
Негативистическое поведение, к сожалению, иногда проявляется в отношении к лечению. В этих случаях дети отказываются от прописываемого лечения, сами себе назначают то, что им при их завышенной самооценке кажется наиболее эффективным.
Аффективные расстройства. Дети, страдающие эпилепсией, отличаются чрезмерной эмоциональной насыщенностью, порой переходящей в постоянную аффективную напряженность. У них самые незначительные раздражители (просьба о помощи, неожиданная оценка, переключение на другую деятельность, шутка) могут стать причиной бурного эмоционального взрыва, негодования и даже агрессии. Аффективная напряженность препятствует приспособлению к жизни и общению с людьми. Интеллектуально благополучные подростки способны иногда даже длительное время сдерживать себя, скрывать свое закипающее раздражение, сохранять способность к труду и учебе. При снижении критики и интеллекта, не справляясь с теми или иными обязанностями или учебой, переоценивая свои возможности, дети и подростки требуют разрешения продолжать занятия, конфликтуют, легко аффектируются, доходят до грубостей и оскорблений.
Психозы при эпилепсии. Различные психические нарушения обнаруживаются более чем у 40% детей с припадками. Половина из этих нарушений — синдромы расстройства сознания (оглушение, сумеречные или сновидные состояния), еще почти у половины — эпизоды нарушений настроения (дисфории и очень редко эйфории) и у остальных (3,5%) — галлюцинаторные и бредовые состояния.
Эпилептигеский статус. Так называется возникновение припадков сериями, когда не происходит прояснения сознания и не восстанавливается ориентировка в промежутках между припадками.
Обычно после каждого припадка в течение краткого промежутка времени происходит восстановление ясности сознания, во
297
время которого продолжает сохраняться дезориентировка. В некоторых случаях, особенно после серии припадков, эпилептического статуса или при неблагоприятном течении эпилепсии, послеприпа-дочные состояния в форме расстроенного сознания затягиваются на десятки минут или нескольких часов. Эти послеприпадочные расстройства могут быть в форме оглушенности различных степеней глубины: сомноленции, сопора и крайне редко комы или сумеречных состояний. Реже эти эпилептические эквиваленты (приступы расстроенного сознания) возникают перед припадками или в интервале между ними.
Наряду с эпилептическими эквивалентами, возникающими остро и протекающими кратковременно, у больных эпилепсией наблюдаются психозы, которые продолжаются более длительный период времени.
Острая церебральная атаксия наблюдается в 1,4% случаев эпилепсии у детей после тяжелых и частых припадков, т. е. в 12,6% от всех эпилептических психических расстройств детского возраста. При этом возникают утрата произвольных движений, понимания речи, экспрессивной речи и всех навыков (самообслуживания, чтения, письма). Появляется двигательное беспокойство, двигатель-но-статическая атаксия. У большинства больных это расстройство завершается слабоумием. У остальных сохраняются остаточные явления в форме нарушений освоения навыков чтения, письма и счета.
Дисфоригеские психозы. Дисфорические состояния встречаются у 44,5% детей, страдающих эпилепсией. Дисфорические же психозы наблюдаются значительно реже — у 2,2% больных эпилепсией (почти 20% всех детских эпилептических психозов), большая часть которых имеет психомоторные припадки. Самим психозам, как правило, предшествуют частые дисфории, возникающие в промежутках между припадками. Для одних вариантов психозов характерны неприязненность, раздражительность, агрессивность. При других наблюдается возбудимость, расторможенность, дурашливость, претенциозность, экзальтация, бравада, эйфория. Третьим свойственны обидчивость, замкнутость, вялость, назойливость, подавленность, расстройства сна. Динамика психотических расстройств отличается сменой этих различных симптомов.
Затяжные сумерегные состояния. В отличие от взрослых у детей они встречаются редко (1,1%), т. е. в 10,2% всех эпилептических психозов детского возраста. Нередко возникают при утяжелении заболевания, вслед за кратковременными приступообразно протекающими сумеречными расстройствами сознания. Продолжительность этих психозов может быть несколько недель. Больные пассивны, на окружающее почти не реагируют, сопротивляются осмотру, не отзываются на имя, неопрятны, случается непро-
298
извольное выделение мочи и кала, совершают стереотипные действия.
Психозы с периодигеским тегением наблюдаются не чаще чем в 1% случаев эпилепсии у детей (8,3% всех детских эпилептических психозов). Клинические проявления этих расстройств — повторно наблюдающиеся депрессивные и маниакальные состояния.
Межпароксизмалъные психигеские автоматизмы, или психические разновидности припадков в форме галлюцинаторных сценических переживаний, непроизвольных представлений или воспоминаний, вторгающихся в нормальное течение мыслей, также иногда наблюдаются у детей, больных эпилепсией.
Шизофреноподобные психозы (психозы, по своей клинической картине напоминающие шизофрению) отмечены более чем у 1% больных детей с эпилепсией, главным образом у имеющих психомоторные и генерализованные припадки. Это составляет 10% от всех детских эпилептических психозов. Наиболее часто встречаются параноидный, обсессивный, галлюцинаторно-парано-идный и депрессивный синдромы, а также аутизм.
Функциональные наслоения при эпилепсии. Примерно у 20% детей, страдающих эпилепсией, наблюдаются невротические расстройства. С одной стороны, эпилепсия ослабляет психику и организм, уменьшает выносливость по отношению к трудностям жизни. С другой стороны, само заболевание тяжело переживается больными из-за ограничений в деятельности, сниженного социального статуса, непринятия их — главным образом в силу существующих предрассудков — окружающими взрослыми и детьми. К наиболее частым причинам психогенных расстройств у детей с эпилепсией следует отнести испуг в связи с нападением, издевательское отношение соучеников, переживание своих неудач в школе. На первом месте среди неврозов у больных эпилепсией — истерия/ которая проявляется истерическими сумеречными состояниями, припадками, слепотой, астазией-абазией (неспособностью стоять, ходить), параличами, имитацией припадков, фантазированием и т. д.
ПАТОПСИХОЛОГИЯ ЭПИЛЕПСИИ
У больных повышен инстинкт самосохранения, все их внимание обращено на себя, на свое самочувствие, на свое благополучие, вследствие этого их поведение эгоистично. Они в этой связи стремятся к самоутверждению, а для утверждения своего «Я» им кажутся все средства хороши. Больные постоянно подчеркивают свои положительные качества, при этом умаляя достоинства и критикуя других. Они очень заземлены, практичны, никогда не
299
утрачивают связь с реальностью. В меру своих интеллектуальных способностей учитывают все обстоятельства, которые им важны и выгодны. Такие больные постоянно и много говорят о себе. Направленность на собственную личность даже самых сохранных интеллектуально приводит к стремлению делать все для себя и отказываться от любых общественных поручений.
Для этих больных характерна замедленность, заторможенность всех реакций, следствием этого оказывается устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью. Их инертность проявляется, в частности, в педантизме, привязанности к старым привычкам, неспособности отказаться от заведенного порядка, имеющихся вещей, а также в трудности перехода к чему-либо новому.
Неплохо понимая смысл воспринятого, больной передает содержание увиденного или услышанного медленно и очень застревает на деталях. При этом могут наблюдаться длительные паузы, объясняющиеся медленной приспособляемостью к заданию или возникновением малых припадков.
В промежутках между припадками у больных хорошая устойчивость внимания. Ее нарушения чаще всего связаны с нарушением настроения или появлением припадков. Однако серьезно нарушена переключаемость внимания. Больные с большим трудом отрываются от одной деятельности и переходят к другой. Для этого им необходим большой промежуток времени. Иногда, даже перейдя к другой деятельности, они все еще стремятся к ней вернуться. Инструкций экспериментатора оказывается недостаточно для того, чтобы остановить работу. Больной должен ее закончить. Только тогда он прервет свою деятельность.
Одно из частых нарушений при эпилепсии — нарушение словесной памяти. Больной не только не помнит задаваемых ему слов, но даже забывает о самом эксперименте, во время которого задача по запоминанию слов была поставлена. Страдает в первую очередь длительная память, поэтому после чтения книги больной забывает о содержании прочитанного. Особенно трудно запоминать отдельные слова, предложенные вне контекста. Зрительная память у больных сохраняется лучше. В ассоциативном эксперименте почти все реакции сопровождаются наглядными образами. У больных с частыми припадками процесс запоминания колеблется в связи с состоянием больного. Нарушение словесного отвлеченного мышления зависит от расстройств памяти и речи.
Наиболее частые регевые расстройства — олигофазии, при которых больной не может назвать самый обычный предмет, не может найти нужное слово для выражения мысли. Нередко употребляются слова с наибольшим количеством слогов: уменьшительные слова (рученька, карандашик), деепричастия (заглядевшись, работавши). Когда больным не хватает слов, они нередко используют
300
для выражения мыслей жесты. Больные не могут рассказывать своими словами прочитанный текст из-за расстройств памяти и речи.
Для них затруднителен процесс логического мышления при нахождении сходства в предметах. Большую продуктивность они проявляют при работе с конкретным материалом. Процесс обобщения у них серьезно нарушен. Это особенно хорошо видно при попытках произвести классификацию картинок. Обстоятельность, склонность к повторению, застреваемости и персеверациям, невозможность кратких формулировок, затруднения в обобщении возникают на фоне общих изменений личности больных. Ассоциативный процесс в связи с бедностью лексикона и нарушениями мышления очень однообразен.
Воображение больных очень бедное. Они плохо угадывают объекты в незаконченных рисунках. Не способны создать рассказ на заданную тему. Помехой оказываются тугоподвижность психики, снижение памяти и эмоциональная тупость.
Эмоционально-волевая сфера. Больные эпилепсией тяжело переживают свою болезнь, стыдятся ее, очень чувствительны, ранимы, страдают чувством своей неполноценности и стремятся к компенсации. Они не выносят порицаний, от неудач становятся нетерпеливыми, сердитыми, раздражительными, причем этот напряженный аффект сохраняется длительное время. Больные никогда не оставляют обиды не отомщенными. Другие — менее аффективны, менее раздражительны, но вязкие, персеверирующие, с отсутствием переключаемое™ и инициативы. Они почтительны к взрослым, однако долго помнят даже мелкую обиду и способны отомстить исподтишка. Обычно они ни с кем не дружат. Дети младшего возраста отличаются двигательным беспокойством и неустойчивостью, резкими аффективными вспышками. Они легко переходят от злобности, грубости к ласковости.
У части больных отмечается большая активность, целенаправленность, хорошая работоспособность. Они трудятся тщательно, аккуратно, с большим чувством долга и ответственности, доводят свою работу до завершения. Чем больше они встречают и преодолевают препятствий, тем становятся стеничнее и могут стать даже агрессивными.
Этиология и патогенез эпилепсии. В происхождении эпилепсии могут участвовать разные причины. Среди них нарушения обмена, травмы головы, энцефалиты, последствия общих инфекционных заболеваний, родовые травмы и др. Однако, как полагают, основную роль играют наследственные факторы. Известно, в частности, несколько хромосом (6-я и 20-я), ответственных за некоторые (миоклоническую, одну из младенческих) формы припадочной болезни. При эпилептической болезни выявляются диффузное, мелкоочаговое или локальное поражение ЦНС, которые
301
могут играть важную роль в этиологии заболевания. Для возникновения судорожной готовности необходимо предрасположение, а для развития припадка требуется провокация. Риск заболевания эпилепсией, если один из родителей страдает этим заболеванием, составляет от 2 до 8%, т. е. в 10 раз выше, чем у детей, имеющих здоровых детей, что подтверждает наследственную предрасположенность к этому заболеванию.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Коррекция изменений психики при эпилепсии у детей проводится в зависимости от формы нарушений, степени их выраженности и возраста больных. Она должна быть комплексной и учитывать медикаментозное лечение. Необходимо создать благоприятную микросоциальную среду и при необходимости включать психотерапию.
Воспитание детей с эпилепсией следует начинать с создания благоприятного психологического климата в семье. Родители, обнаружившие у своего ребенка припадки, испытывают самые разнообразные чувства: от печали и сострадания к ребенку до страха за его здоровье, от сомнений в собственных силах до переживаний того, что они сами во всем виноваты. Распознав действительно мучающие родителей тревоги или сомнения, следует постараться вселить надежду на благоприятное течение событий, при котором ребенок, несмотря на свое заболевание, будет правильно развиваться. При этом придется подчеркнуть, что чем эффективнее будет забота родителей и правильнее выполнение предписаний врачей и советов психологов (педагогов), тем на более оптимистичный прогноз можно будет рассчитывать. При работе с близкими для ребенка людьми очень важно знать особенности этиологии и клинической картины его заболевания. Так, например, если в семье больного имеются случаи эпилепсии, то весьма уместно проинформировать родителей о том, что «наследственная эпилепсия» протекает благоприятно. В то же время необходимо рекомендовать остерегаться чрезмерной опеки ребенка. Он не должен постоянно слышать от родителей о своих немощности, хрупкости и слабости. Родители также не должны рассматривать любые отклонения в поведении как признак эпилепсии и в связи с этим оправдывать ребенка. В противном случае у ребенка возникнет ипохондрическая фиксация на своей болезни с утратой инициативы, низкой самооценкой и неспособностью преодолеть даже минимальные житейские и школьные трудности. Это не означает, что родители не
302
будут требовать соблюдения от больного рекомендованного специалистами режима сна, отдыха, питания. Однако чрезмерные ограничения в физических упражнениях, свободе проведения досуга могут из-за появляющихся у ребенка обид и огорчений оказаться лишь причиной утяжеления психического состояния.
Ребенку необходимо рассказать о существующей у него болезни, чтобы по мере взросления он мог бы принимать участие в преодолении своего недуга. Если родители не поставят ребенка в известность о состоянии его здоровья, то он, случайно узнав о своей болезни, будет считать ее неприличной и станет ее стыдиться. В связи с этим он не сможет в критических ситуациях воспользоваться должным образом необходимой ему за пределами семьи поддержкой. Ознакомив ребенка с имеющейся у него болезнью, следует постараться предупредить возникновение страхов будущих неудач и насмешек, развеять опасения относительно возможного неблагоприятного исхода припадков.
Ребенок должен существовать в понимающем и поддерживающем его окружении. Придется проинформировать всех тех, с кем соприкасается ребенок (родственников, соседей, воспитателей, учителей), о его недуге и сообщить о минимальных мерах, необходимых для его безопасности во время припадка. В то же время и в школе, и в лагере больной не должен быть лишен свободы инициативы, возможного экспериментирования, а также физических нагрузок. Желательно, чтобы ребенок никогда не оставался без присмотра, однако это не должно означать ограничений во всем, что он захочет сделать.
Организация жизни больного ребенка должна строиться в зависимости от частоты припадков. С тем чтобы уменьшить их число, следует пытаться предупреждать возможность их возникновения. Изучив возможные провоцирующие факторы: заболевания, изменения в состоянии внутренних органов, нарушения питания, тип стрессов, особенности метеорологических условий, фазы луны, геомагнитные колебания и др., придется по мере возможности ослаблять их действие или защищать от них. Наиболее действенным профилактическим фактором является хорошее расположение духа больного. Изжитые страхи, тревоги, предупреждение возможных испугов — вот путь к повышению настроения, а вместе с ним к нейтрализации действия факторов, провоцирующих эпилептические приступы. Стабилизирует аффективную жизнь больных их успешное участие в жизни учебного учреждения, высоко оцениваемая учителями хорошая успеваемость, ободряемая родителями работа по дому.
Воспитание больных время от времени дополняется психотерапией. Последняя может вводиться в практику не только при функциональных наслоениях, но и при неосложненных формах
303
эпилепсии с различными целями. Одной из целей может стать преодоление пессимистического отношения к своему заболеванию из-за различных ограничений, стыдливого отношения к болезни, чувства неполноценности. Другим случаем применения психотерапевтического вмешательства может стать необходимость коррекции невротических наслоений или поведенческих нарушений.
Индивидуальная рациональная психотерапия, например, рекомендуется для помощи при разрешении конкретных проблем, которые могут возникнуть у больного. При неприятии ребенка сверстниками приходится анализировать те стороны поведения, которые вызывают особенно отрицательное отношение к нему со стороны тех, с кем он общается. Следует также сориентировать на правильные реакции в трудных ситуациях, противодействовать возникновению озлобленности, мстительности, научить не обижаться на людей, подвергающих насмешкам.
Групповая психотерапия моделирует значимые для детей ситуации, что позволяет им уменьшить накопившееся эмоциональное напряжение, приобрести опыт разумного решения наиболее часто встречающихся конфликтов и общения в благожелательном окружении. Особенность терапии определяется не только возникшими у больного трудностями, но и своеобразием клинических проявлений его заболевания.
Семейная психотерапия может преследовать разные цели. Посредством семейной психотерапии можно исправлять сложившееся неправильное распределение ролей, нарушение коммуникации между членами семьи, непонимание целей и задач семьи членами семьи.
Тест для самостоятельной работы
1. Эпилептическая реакция — это:
а) реакция организма в форме эпилептического припадка, возни
кающая в ответ на воздействие вредного экзогенного фактора;
б) припадок, наблюдающийся при очаговых поражениях мозга;
в) любой судорожный припадок.
2. Эпилептический синдром — это:
а) реакция организма в форме эпилептического припадка, возни
кающая в ответ на воздействие вредного экзогенного фактора;
б) припадок, наблюдающийся при очаговых поражениях мозга;
в) заболевание, проявляющееся пароксизмальными нарушениями
сознания в типичных случаях с судорогами, а также преходя
щими и стойкими нарушениями психики.
304
3. Эпилепсия — это:
а) припадок, наблюдающийся при очаговых поражениях мозга;
б) заболевание, проявляющееся пароксизмальными нарушениями
сознания в типичных случаях с судорогами, а также преходя
щими и стойкими нарушениями психики;
в) любые судорожные проявления, наблюдающиеся у больных.
4. Этиология эпилепсии — это:
а) последствия травматических повреждений головного мозга;
б) последствия воспалительных заболеваний головного мозга;
в) действие различных вредностей в сочетании с наследственной
предрасположенностью.
5- Малые припадки — это:
а) кратковременные (1—15с) выключения сознания без сопутст
вующих симптомов или с легкими судорожными явлениями;
б) любые бессудорожные припадки;
в) приступы, ограничивающиеся тоническими или клоническими
судорогами.
В. Большие припадки — это:
а) приступы, проявляющиеся тоническими судорогами и клониче
скими судорогами;
б) любые припадки, сопровождающиеся расстройством сознания;
в) приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремитель
ным броском вперед или назад.
7. Абортивные припадки — это:
а) приступы, ограничивающиеся тоническими или клоническими
судорогами;
б) кратковременные (1—15с) выключения сознания без сопутству
ющих симптомов или с легкими судорожными явлениями;
в) абсансы, сочетающиеся с ритмическими движениями глаз, го
ловы и иногда с разгибанием туловища и одновременным под
нятием рук.
8. Миоклонические припадки — это:
а) припадки с потерей сознания, внезапным ослаблением посту-
рального мышечного тонуса и движением вперед;
б) приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремитель
ным броском вперед или назад;
в) абсансы, сочетающиеся с ритмическими движениями глаз, го
ловы и иногда с разгибанием туловища и одновременным под
нятием рук.
9. Пропульсивные припадки — это:
а) припадки с потерей сознания, внезапным ослаблением посту-
рального мышечного тонуса и движением вперед;
б) парциальные припадки, начинающиеся локально и не сопро
вождающиеся утратой сознания;
в) приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремитель
ным броском вперед или назад.
305
306
10. Ретропульсивные припадки — это:
а) абсансы, сочетающиеся с ритмическими движениями глаз, го
ловы и иногда с разгибанием туловища и одновременным щ.
нятием рук;
б) любые малые припадки;
в) припадки без потери сознания и с наклоном туловища назад.
11. Фокальные приступы — -это;
а) парциальные припадки, начинающиеся локально и не сопро*
вождающиеся утратой сознания;
б) приступы, ограничивающиеся тоническими или клоническими
судорогами;
в) кратковременные (1—15 с) выключения сознания без сопутствуй
ющих симптомов или с легкими судорожными явлениями.
12. Аффективные расстройства при эпилепсии — это:
а) слабодушие, эмоциональная лабильность;
б) эмоциональная напряженность после припадков и между ними,
при которой незначительные раздражители могут стать причи
ной аффективного взрыва и агрессии;
в) депрессия.
13. Расстройства сознания (эквиваленты), характерные для эпилеп
сии,— это:
а) аментивная спутанность;
б) возникающие после припадков или между ними сумеречные
состояния с двигательным возбуждением, стереотипными дей
ствиями и галлюцинациями;
в) кома.
14. Интеллектуальные нарушения при эпилепсии — это:
а) умственная отсталость;
б) замедленность, обстоятельность, ригидность интеллектуальных
процессов, трудности в выборе альтернатив, склонность к де
тализации;
в) задержка психического развития.
• 15. Типичные изменения личности при эпилепсии — это:
а) церебрастения;
б) угодливость и слащавость, с одной стороны, и злобность,
мстительность — с другой, усердие, педантизм и жестокая
борьба за правду и порядок;
в) истероидные изменения личности.
16. Функциональные наслоения при эпилепсии — это:
а) психогенные (невротические) расстройства у больных в связи с
переживанием своего заболевания и связанных с ним трудно
стей в жизни;
б) неврологическая симптоматика, сопутствующая заболеванию;
в) психозы.
17. Эпилептический статус — это:
а) серия припадков;
б) возникновение припадков сериями, когда не происходит прояс
нения сознания и не восстанавливается ориентировка в проме
жутках между припадками;
в) разнообразие припадков у одного больного.
ГГ) Рекомендуемая литература
Абрамовых Г. Б., Харитонов Р. А. Эпилептические психозы у детей и подростков.— Л.: Медицина, 1979.
Болдырев А. К Эпилепсия у детей и подростков.- М.: Медицина, 1990.
КаубишВ.К. Личность и поведение детей, больных эпилепсией,—Ташкент: Медицина УзССР, 1988.
Кононова М. П. Эпилепсия/Детская патопсихология. Хрестоматия.— М.: Когито-Центр, 2000.- С. 128-148.
Коровин А. М. Судорожные состояния у детей.- Л.: Медицина, 1984.
Мнухин С. С. Опыт клинико-физиологической классификации у детей/ Ж. невр. псих.- 1959.- № 7.- С. 821-827.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/ Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999.
ФенвикП., ФенвикЭ. Как жить с эпилепсией.- СПб.: Лань, 1997.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 Наверх ↑