Глава 1 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПСИХИАТРИИ КАК НАУКИ

Ознакомление с формированием психиатрии, ее достижениями и крупнейшими учеными, создавшими науку, имеет большое по­знавательное значение. Наряду с этим понимание пути психиат­рии, прошедшей от наказаний и изоляции душевнобольных до гу­манного их лечения и реабилитации, будет способствовать воспи­танию бережного отношения к пациенту, клиенту, ученику и его семье.

Изучение истории психиатрии показывает, что развитие пред­ставлений о психических расстройствах связаны с господствующи­ми в ту или иную эпоху философскими взглядами. В этой связи можно выделить три основные существующие и развивающиеся тенденции.

1.         Магигеский подход — рассмотрение необъяснимых явлений
в психике как магических. В примитивном обществе ответствен­
ными за болезни души и тела считали духов. В Средние века воз­
никновение помешательства связывали с кознями дьявола или с
добровольным общением с ним. В некоторых культурах и в насто­
ящее время все еще психоз считают результатом одержимости бе­
совскими силами, вселения в человека дьявола.

2.         Органигеский подход — объяснение душевных болезней телес­
ными причинами. Греческий философ Гиппократ (IV в. до н. э.),
как и некоторые другие его современники, связывал появление
психических расстройств с материальными явлениями (смешением
соков в организме). Мозг он считал органом познания и приспо­
собления человека к среде: «Надо знать, что, с одной стороны, на­
слаждения, радость, смех, игры, а с другой стороны, огорчения,
печаль, недовольства и жалобы — происходят от мозга... От него
мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога, стра­
хи, либо ночью, либо с наступлением дня». В XIX веке Т. Мейнерт
(1833—1892) уже определенно связывал возникновение психозов с
болезнями больших полушарий мозга. В. Гризингерг (1814—1868)
указывал на то, что многие нервно-психические болезни обязаны
своим происхождением соматическим заболеваниям. В XX веке
достигнут такой уровень развития психиатрии, что, например,
А. Фёллинг (1934) смог объяснить происхождение фенилкетону-

14

рии (формы умственной отсталости) отсутствием фермента фени-лаланингидроксилазы.

3.    Психологигеский  подход — обнаружение  психологических
причин психических нарушений. Возникновение взгляда на психи­
ческие расстройства как на последствие людских страстей и поро­
ков можно представить как трансформацию средневековых пред­
ставлений о влияниях злого духа на душу и поведение людей.
В начале XIX веке представители «Психической школы» - И. Гей-
нрот  (1773—1843),  рассматривавший  религиозную  мораль  как
причину психических расстройств, В. Иделер (1795—1860), отста­
ивавший в этом качестве чистую мораль, Бенеке (1789—1854), ви­
девший в крайнем психологизме ответ на вопрос об этиологии
психических  расстройств,  и др. — этиологию  психических рас­
стройств сводили к психическим факторам. В конце XIX — начале
XXвека. З.Фрейд (1856—1939) конкретизировал характер психо­
логических воздействий, способных привести к возникновению
неврозов и психозов, ими он считал вытесненные из сознания
эмоции и побуждения. В течение XX века это направление, связан­
ное с изучением глубинных психологических механизмов, которые
могут являться, в частности, причиной нервно-психических рас­
стройств, разрабатывалось трудами его учеников и последовате­
лей:  К. Юнга (1875-1961),  А.Адлера  (1870-1937), Е. Блейле-
ра (1857-1939), К. Хорни (1885-1953) и многих других.

4.    Интегральный   подход — понимание   психических   рас­
стройств как изменение работы сложного физиологического меха­
низма (организма) и осознающего себя индивида (личности) под
влиянием трудных жизненных обстоятельств и связанных с ними
эмоциональных стрессов, тревоги, гнева, страха, безнадежности.
Г. Селье (1946) при так называемом адаптационном синдроме вы­
явил цикл органических реакций в ответ на внешние раздражите­
ли. Его учение наряду с работами И.П.Павлова (1849—1936) и
3. Фрейда  легло  в  основу  клинических  и  экспериментальных
исследований взаимодействия между душой и телом. Возникло психо­
соматическое  направление  в  медицине  (Дойч Ф.,  1884—1964,
ГроддекГ.,  1886-1934,  Данбар Ф.,  1902-1959,  Александер Ф.,
1891—1964 и др.), рассматривающее соматические расстройства в
неразрывной связи с состоянием психики, а психические болезни
неотрывно от телесных изменений По сути, этот подход — отраже­
ние признания того, что не существует ни психической, ни сома­
тической  болезни.  Практически у больного человека имеются
представленные в разных пропорциях сочетания как психических,
так и соматических нарушений. От преобладания одних или дру­
гих зависит диагноз душевного или телесного заболевания. Преи­
мущество этого подхода в том, что вне зависимости от того, рас­
строена психика или возникло соматическое заболевание, он пред­
полагает необходимость использования не только лекарственных

15

препаратов, действующих на соматические симптомы, но и на обязательности применения средств психотерапии.

Развитие психиатрии определяется также потребностями об­щества в организации помощи душевнобольным, социальными условиями, связанными как с преобладающими представлениями об этиологии душевных расстройств, так и с материальными воз­можностями государства и его общественных институтов.

В Средние века, когда в рамках феодальных государств стали развиваться города, из-за скученности проживания людей возник­ла необходимость изоляции психических больных. Однако из-за преобладания в это время взгляда на душевные болезни как на одержимость дьяволом больных содержали в монастырях. А в не­которых странах психических больных даже подвергали уничто­жению на кострах инквизиции.

Позже, в XV—XVII веках, в бывших тюрьмах и казематах ста­ли организовывать убежища для психических больных, где их со­держали в неприспособленных для существования людей помеще­ниях, избивали, не кормили и приковывали цепями.

В конце XVIII — начале XIX века буржуазная революция во Франции провозгласила защиту прав человека. В соответствии с гуманистическими идеалами того времени Ф. Пинель (1745—1826) в Париже начал превращать полутюремные убежища для сума­сшедших в медицинские учреждения для душевнобольных. Одно из важных его нововведений на пути превращения последних из отвергаемых обществом монстров в ранг больных — ликвидация цепей. Все же в обиходе больниц оставались смирительные ру­башки и другие меры стеснения больных. Продолжил борьбу с ограничениями свободы больных британский психиатр Д. Конол-ли (1794—1866). В Англии он ввел режим нестеснения психиче­ских больных, который оказал большое влияние на создание бо­лее гуманного отношения к пациентам психиатрических больниц во всем мире. В других странах также были сделаны первые шаги по организации психиатрических больниц. В США первая психи­атрическая больница была открыта в штате Вирджиния (1773). В этой стране преобразования в психиатрии связывают с именем Б. Раша (1745-1813).

В России никогда не обращались с душевнобольными так же­стоко, как в странах Западной Европы. Обвинения в «бесовской порче» и казни психических больных были единичными. Больных чаще воспринимали как «Богом наказанными» и потому не отно­сились к ним как к враждебной силе. Уже в IX—XI веках органи­зовывалось призрение душевнобольных в монастырях Киева и по­зже в Москве. В царствование Петра Великого было запрещено направлять «сумасбродных» в монастыри и предлагалось поме­щать в специальные больницы. Однако первые психиатрические больницы были открыты в 1876 г. в Новгороде, Риге и Москве, в

16

1879 г. организовано отделение в Санкт-Петербурге. Гуманистиче­ские преобразования особенно активно проводил главный врач психиатрической больницы в Москве (с 1828 г.) В. Ф. Саблер. При нем были уничтожены цепи, организованы досуг и трудовая тера­пия больных, заведены истории болезни, рецептурные книги, поя­вились врачи примерно с теми же обязанностями, что и в настоя­щее время. В Санкт-Петербурге такие же изменения в судьбе больных произвел И. М. Балинский (1827—1902), первый русский профессор психиатрии (с 1857 г.). Отсталое психиатрическое уч­реждение он превратил в передовую клинику. С его участием со­здавались проекты новых психиатрических больниц. Реформы в российских психиатрических учреждениях связаны с именем С. С. Корсакова (1854—1900), одного из основателей российской научной психиатрии и нозологического направления. В его мос­ковской психиатрической клинике были ликвидированы все меры стеснения, упразднены изоляторы, были сняты решетки с окон от­делений, введены постельное содержание острых больных и заня­тия на открытом воздухе для больных с затяжными болезнями.

После 1917 г. осуществлялись попытки превращения медици­ны, задачей которой было только лечение, в здравоохранение, целью которого стало бы еще и предупреждение болезней. В русле этих преобразований в 1919-1923 гг. было начато создание вне-больничной психиатрии. Опережая зарубежные страны, отече­ственные психиатры (Бехтерев В. М., 1857—1927, Ганнушкин П. Б., 1875—1933, Розенштейн Л. М., 1884—1935 и др.) создали научное обоснование психопрофилактики, организовали психоневрологи­ческие институты и диспансеры, предназначив их для оказания медицинской, консультативной и социальной помощи больным, страдающим психозами, неврозами и прочими пограничными пси­хическими заболеваниями. Их функциями стали:

1)    активное выявление и учет больных, наблюдение за ними
и амбулаторное лечение;

2)    восстановление здоровья психических больных и своевре­
менное направление в больницу в случае необходимости;

3)    проведение психиатрической экспертизы больных;

4)    оказание консультативной помощи другим специалистам;

5)    правовая, социальная и патронажная помощь больным, на­
ходящимся под наблюдением диспансера;

6)    реабилитация психических больных, вовлечение в трудо­
вую деятельность и трудоустройство больных с остаточной трудо­
способностью.

Дальнейшее развитие психиатрической помощи пошло по пути уменьшения крупных больниц, организации дневных и ночных стационаров, создания профильных лечебных учреждений (дет­ских, подростковых, геронтологических), изменения структуры и назначения старых лечебных учреждений с целью максимального

17

приближения служб к населению и специализации предлагаемых услуг. Эти изменения позволяют проводить реабилитацию боль­ных, используя многоступенчатое их обслуживание. Повышает эф­фективность лечения и реабилитации больных привлечение для этого все большего круга профессионалов: врачей-непсихиатров, медицинских и специальных психологов, логопедов, социальных работников, педагогов, инструкторов по лечебной физкультуре.

В кратком очерке не упомянуты имена таких зарубежных и отечественных психиатров, усилиями которых создавалась психи­атрическая наука (Кандинский В. X., Крафт-Эбинг Р., Крепелин Э., Кречмер Э., Морель Б., Маньян В., Мержеевский И. П., Серб­ский В. П., ЭскирольЖ. и др.), разрабатывались новые терапевти­ческие средства (Вагнер-Яурегг И., 1917; Делей Ж., Деникер П., 1952; Закель М., 1933; Каннабих Ю. В., 1974 и др.) и осуществля­лось совершенствование психиатрической помощи населению (Ка­щенко П. П., Маляревский П. П. и др.). В разделе об истории фор­мирования детской психиатрии будут приведены имена многих из тех ученых, которые внесли свой вклад как в детскую, так и в об­щую психиатрию.

ФОРМИРОВАНИЕ ЗАРУБЕЖНОЙ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Возникновение детской психиатрии, как и любой другой нау­ки, смогло стать возможным только тогда, когда для этого появи­лась соответствующая потребность и созрели необходимые усло­вия. Уменьшившаяся детская смертность к концу XVIII — началу XIX века привела к увеличению популяции подрастающего поко­ления, в том числе и с различными отклонениями в развитии. Од­новременно пришло понимание того, что дети — не уменьшенная копия взрослых, а своеобразный развивающийся организм. Изме­нившееся мнение о сути душевной организации детей привело к новому взгляду на аномального ребенка, созданию новой науки. Для этого возникли и условия — появились педагоги и врачи (психиатры), которые уже могли отличать ребенка с отстающим развитием или отклоняющимся поведением от психически здоро­вого ребенка. Все же процесс формирования науки о нарушениях психики у детей проходил сложно — через несколько этапов в те­чение более ста лет. По мнению Д. Дюше (1990), рассвет совре­менной детской психиатрии связан с проникновением в мир детст­ва и наступившим у людей пониманием его особенностей. Это в значительной мере определялось опубликованием биографий вы­дающихся людей (Ж. Ж. Руссо, Шатобриан, Дидро), литературных произведений, в которых героями были дети или которые были написаны  для  детей  (Ростопчина,  В. Гюго,  Ж. Санд, Г. Мало,

18

А.Доде, Ч.Диккенс и др.), и, наконец, научных трудов о детях [Песталоцци, 1828; Ч. Дарвин, 1876].

Во второй половине XVIII века начали появляться отдельные описания детей с врожденной или приобретенной «душевной сла­бостью», проживавших в горной местности (кретинизм), или воз­никавшей спорадически (идиотия). Ж. Итар в 1798 г. провел пер­вую попытку обучения умственно отсталого. В начале XIX века стали создаваться подходы к воспитанию и обугению умственно отсталых детей [СегенЭ., 1846]. Этот процесс, происходивший в спорах о перспективности занятий с дефектными субъектами, о принципах обучения, привел в дальнейшем к организации специ­альных угебных заведений и изугению психигеского развития [Прей-ер У., 1882; Холл С, 1891]. При этом возможность возникновения психозов у детей категорически отрицалась, как думали в то вре­мя, из-за элементарности их психики и отсутствия у них пережи­ваний трудностей жизни и опыта бурных страстей.

Только на границе XVIII и XIX столетий начали описывать еди­ничные случаи острых психических расстройств у детей [Грединг, 1781; Перфект, 1794; Хаслем Дж., 1809]. Несмотря на эти наблюде­ния, К. Карус (1809) все еще утверждал, что дети могут страдать лишь слабоумием, но у них не может быть помешательства.

Накопление сообщений о психозах у детей позволило Э. А. Целлеру высказать мысль о том, что у них душевные болез­ни протекают так же, как и у взрослых, т. е. начальная меланхо­лия переходит в манию, а затем завершается деменцией. Шольц (1846) наблюдал ребенка с детским церебральным параличом, а Тор (1840) — с галлюцинациями.

Возможность возникновения психозов у детей стала доказан­ным фактом во второй половине XIX века. Вест (1860) описал ре­бенка со слабоумием, припадками и «истинным помешательством». Дюран-Фардель (1855) обнаружил у детей самоубийства. В Париже открыли психиатрическое детское отделение. Помье там же защи­тил первую диссертацию о психических расстройствах у детей (1856). О случаях детских психозов появились сообщения в Герма­нии, Англии, Швейцарии, Америке. Первая монография о детских психических расстройствах была написана Берканом в 1864 г.

Конец XIX столетия — поворотный пункт в истории детской психиатрии; X. Модели (1867) пришел к выводу, что возраст мо­жет быть причинным фактором, он систематизировал известный опыт в области детской психопатологии и предложил свою клас­сификацию детских психических расстройств.

Началом современной детской психиатрии считается выход в Германии книги X. Эммингхауза (1887) «Психические расстрой­ства детского возраста» и руководств во Франции — П. Моро де Тур  (1889),  Н. Манхаймера  (1899),  в  Англии - В. Айрленда

19

(1889),  в  Германии - Инфельда  (1902),  Г. Т. Циена  (1902), В. Штромайера (1910) и А. Гомбургера (1926).

События, сыгравшие наиболее важную роль в формиро­вании зарубежной детской психиатрии в XX веке, можно сгруппировать следующим образом.

1.    Были получены определенные знания о психическом разви­
тии и его гетерогенности у детей. Для оценки психической зрело­
сти и степени обучаемости детей созданы психологигеские методи­
ки- тесты  [БинеА., 1905; Симон Т., 1905; ТерменЛ. М., 1921;
Векслер Д., 1949]. Начали проводиться регулярные исследования
психигеского развития детей [ГезеллА., 1925], которые позволили
понять закономерности нормального формирования личности и
научиться выявлять отклонения. Общественные движения, возглав­
ленные психиатрами и психологами США (А. Майер, У. Джеймс),
положили начало развитию психогигиены, а затем — движению за
детскую  психопрофилактику  [ХилиУ.,  1909;  АйхорнА.,  1918
и др.], что способствовало становлению детской психиатрии.

2.    Развитие динамигеской психиатрии, связанное с изучением
всего случившегося на жизненном пути больного, всех его пере­
живаний, повысило значение детства, нередко отягощенного серь­
езными психическими травмами, которые стали рассматриваться
как возможные этиологические факторы психических заболеваний
(Э. Крепелин, 3. Фрейд, А. Майер).

3.    Начатое в конце XIX века изугение подростковой преступно­
сти и нарушений поведения у детей привело к введению в юриди­
ческую  практику  детских  судов  (в  Австралии — в  1895 г.;
в США — в 1899 г.). Для оценки причин правонарушений потребо­
валось изучение личности детей и среды, из которой они вышли.
С целью предупреждения детской преступности организовывались
воспитательные дома для детей, лишенных родительской опеки.
Для облегчения приспособления к жизни умственно отсталых ста­
ли создаваться программы специального обучения.

4.    Первые амбулаторные психиатригеские угреждения — кон­
сультирующие клиники (СЫН Сшйапсе СНшсз) — были созданы в
Бостоне (США) в 1921 г., в Великобритании — в 1926 г. Клиниче­
ская команда, работавшая в них, состояла из психиатра, психолога
и социального работника. Руководство служб просвещения играло
большую роль в развитии этих клиник, хотя часть из них и орга­
низовывалась в больницах. Перешли от изучения психологии обу­
чения и интеллектуальных различий детей к психологии социаль­
ного развития детей, что должно было помочь распознавать и ис­
правлять  поведенческие  нарушения,  выявлять  эмоциональные
факторы, лежащие в их основе. Появились учителя, подготовлен­
ные для работы с семьями, имеющими детей с отклонениями по­
ведения.

5.    Наблюдения за детьми сменились активной работой с ни-

20

ми, исправлением их поведения и легением. Пришло понимание значения симптомов нервно-психических расстройств для анализа больных детей. 3. Фрейд в 1905 г. изложил свои взгляды на дет­ский невроз и его психоаналитигеское легение. Г. фон Хуг-Хельмут (1919) показала, что ребенок лучше выражает себя в игре, и пред­лагала ее использовать для изучения у него бессознательных пси­хических процессов. М. Кляйн (1932) в психоанализе детей вместо свободных ассоциаций использовала игры. Она впервые начала истолковывать ранние психодинамические процессы младенцев. А. Фрейд (1927) применяла психоанализ у детей лишь для лече­ния неврозов, считала установление положительных отношений с детьми и понимание их переживаний обязательными условиями терапии, их игру истолковывала как приспособление к реальности, работала в контакте с родителями. Она не только интерпретирова­ла переживания детей, но и, будучи педагогом, оказывала на них воспитательное воздействие.

6.   Для понимания развивающейся личности и психопатологи­
ческих механизмов у ребенка много сделали Л. Каннер (1935),
Р. Спитц (1947), Дж. Боулби (1951) и др., изучавшие отношения
мать—дитя. Возникло учение о материнской депривации как о
бедной эмоциональными стимулами среде, препятствующей нор­
мальному психическому развитию младенцев и приводящей к его
задержке.  Были сделаны  выводы  о роли ранних психических
травм в происхождении нервно-психических расстройств в более
старших возрастах.

7.   Большое влияние на понимание детского поведения и на
развитие детской психопатологии оказали труды И. П. Павлова об
условно-рефлекторной деятельности, Э. Торндайка и Дж. Уотсона
о научении, Н. Миллера и Дж. Долларда о социальном научении,
Г. Петтерсона и др. об интеракционном анализе и социально-ког­
нитивном анализе. Связанные с этими именами теории не только
объясняли происхождение отклоняющегося поведения детей, но и
служили основой создания методов исследования и легения. При­
менение научного аппарата этологии (науки о поведении): тер­
риториального поведения, мотиваций, групповых структур, имп-
ритинга — в детской психиатрии углубило понимание поведенче­
ских расстройств.

8.   Изучение  клинических особенностей  нервно-психических
расстройств у детей привело к созданию современных систематик
психических болезней у детей. Уточнение описания клинических
картин и роли некоторых этиологических факторов привело к вы­
делению  новых клинигеских форм  (синдромы  гиперактивности,
трудности обучения, дефицита внимания, детского аутизма и др.).

9.   Детская психиатрия перестала быть только отдельной спе­
циальностью, работающей со своими больными, — она проникла в
суть профессии детского врача, психолога, педагога. Любой из них

21

использует знания психопатологии для повышения эффективности своей деятельности. Педиатру знания психиатрии облегчают пони­мание эмоционального развития и состояния детей, без которого невозможна оценка происхождения и течения многих (психосома­тических) болезней. Педагог, используя психопатологический ана­лиз, раскрывает причины расстройств поведения. Возникла так на­зываемая связующая психиатрия, которая изучает нервно-психиче­ские осложнения соматических заболеваний и психологические ситуации, возникающие в процессе заболевания, а также участвует в их лечении. Выявление психотравмирующих обстоятельств у де­тей с соматическими болезнями привело к выделению в детском возрасте психосоматигеских расстройств (психической анорексии и булимии, привычных рвот и руминации, энуреза, бронхиальной астмы и др.), изучению механизмов их происхождения и лечения.

10. Изучение эмоциональных расстройств у детей обнаружи­ло, что депрессии у них встречаются чаще, чем предполагалось в этом возрасте, и что проявляются они атипично — в форме сома­тических или поведенческих эквивалентов. Описан «синдром же­стокого обращения с детьми» родителей и других лиц, воспитыва­ющих детей, при котором детей отвергают, лишают перспективы, понимающего, любящего отношения и при этом грубо обращают­ся, эксплуатируют, истязают, избивают, а иногда и используют в качестве сексуального объекта.

Детская психиатрия за двести лет прошла путь от отвергания специфичности душевных проявлений в норме и патологии у де­тей и подростков до признания их своеобразия, систематизиро­ванного описания и изучения причинных факторов, а также в зна­чительной степени эффективного лечения, сформировавшись в по­следние 100 лет в самостоятельную, но тесно связанную с другими науку,

Г?|  Вопросы для самостоятельной работы   ,

1. Каковы основные события в XIX веке, предшествующие появле­нию детской психиатрии? 2. Когда появились первые обобщающие труды по детской психиатрии? 3. С какого времени и в связи с ка­кими событиями ведется отсчет начала науки—детской психиатрии?

4.  Какие этапы развития прошла детская психиатрия в XX веке?

5.  Какой вклад в формирование детской психиатрии сделали психо­
логи? 6. Какие психиатры создавали детскую психиатрию?

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ В РОССИИ

Научный интерес к детским психическим болезням в России появился в начале XIX века. Впервые были описаны душевные за­болевания у детей Е. Н. Смельским, С. Ф. Хотовицким (1847) и др.

22

Первые работы об умственно отсталых в России — «Очерки об истории нищенства» И. Г. Прыжова с социальным анализом их положения и «Ученики с медленным пониманием» Н. А. Добролю­бова (1858), где описана психология этих детей и даны рекомен­дации по их обучению. Первое лечебно-педагогическое учрежде­ние для умственно отсталых и эпилептиков в России было откры­то в 1854 г. Ф. Плацом в Риге.

На первой российской психиатрической кафедре, открытой в 1857 г. в Медико-хирургической (ныне - Военно-медицинской) академии, были заложены основы развития детской психиатрии в нашей стране. Основатель этой кафедры И. М. Балинский начал изучение олигофрении. Его преемник И. П. Мержеевский — зачи­натель исследования соматического происхождения психических расстройств. Он доказал, что психическое недоразвитие — не ата­визм, а следствие болезней головного мозга (1871). Там же С. Н. Данилло опубликовал первую в нашей стране статью о дет­ском психозе: «О детской кататонии» (1892).

Супруги И. В. и Е. X. Маляревские создали до того несущество-вавшую детскую психиатрическую службу и медицинскую педаго­гику. В 1882 г. они открыли врачебно-воспитательное заведение для аномальных и психически больных детей. С 1904 г. это дело продолжал их сын — М. И. Маляревский. & В. Томашевский (1892), сопоставляя симптоматику с анатомическими данными, установил возможность хронического течения воспалительных заболеваний головного мозга, обусловливающих слабоумие.

О судьбе умственно отсталых и психически больных детей, ко­торые бродяжничали, лишались свободы из-за отсутствия необхо­димых учреждений, писали В. И. Яковенко (1897), И. А. Сикор-ский (1904), П. И. Ковалевский (1906).

М. Брезовский (1909), исследуя психозы у детей, объяснил их более редкое возникновение, чем в юношестве, «громадным запа­сом жизненной энергии» и малым числом вредностей. С. С. Корса­ков (1893) изучал у детей микроцефалию и состояния «преходя­щего слабоумия».

Педология (всестороннее изучение детей), возникшая в России в 1904 г. (А. П. Нечаев, Н. П. Гундобин, В. И. Вартанов), дала еще один импульс развитию детской психопатологии.

Рождение детской психиатрии как самостоятельной науки от­носится к началу XX века. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением при нем, где работали его ученики и последователи, внесшие большой вклад в детскую психиатрию,— Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и др. Там Н. М. Щелованов разработал объ­ективный метод изучения физической и психической эволюции ребенка. К. И. Поварнин (1911) изучал воспитание человека с первых дней его жизни. Б. И. Вог^шский и Н. Н. Тарасевич развива-

23

ли детскую психологию и экспериментальную педагогику, а А. В. Вла­димирский, И. Г. Оршанский и др.— детскую психоневрологию.

За обязательное обучение психически отсталых детей и ор­ганизацию школ для них боролись Е. К. Грачева (1902), О. Б. Фельц-ман (1912), Н. П. и М. П. Постовские (1908), Н. В. Чехов (1923). С1906 г. в Москве стали организовываться вспомогательные клас­сы и школы, которыми руководили упомянутые энтузиасты. Они, а также А. Н. Граборов (1915), Л. С. Выготский (1924) и др., изу­чая психическое здоровье детей, создавали фундамент возникав­шей специальности. В 1907 г. В. П. Кащенко открыл школу-интер­нат для обучения умственно отсталых детей. Он изучал социаль­ную среду, в которой они воспитывались, и разрабатывал способы охраны их психического здоровья. А.С.Грибоедов (1914), изучая «дефективных детей», разрабатывал принципы воспитания и обу­чения их в семье и школе. А. Ф. Лазурский методом естественного эксперимента исследовал индивидуальные особенности детей. К1911 г. вспомогательные классы уже созданы во многих городах России. В 1904 г. были организованы специальные исправитель­ные колонии для малолетних преступников, а в Петербурге в 1910 г. начал заседать первый детский суд.

Г. И. Россолимо, учредивший Московский институт детской психологии и неврологии (1911), возглавил работу группы психо­патологов: С. Я. Рабинович, И. М. Присман, А. Д. Суркова, Ф. Д. За-гона и др. Г. И. Россолимо в 1910 г. разработал «психологический профиль», предназначенный для количественной оценки основных особенностей души ребенка: психического тонуса, точности и прочно­сти восприятия и ассоциативных процессов.

В 1912 г. А. Н. Бернштейн описал такие случаи раннего слабо­умия, «когда больные рождаются на свет с готовой болезнью». Г. Я. Трошин в книге «Антропологические основы воспитания. Сравнительная психология нормального и ненормального» (1915) показал разницу между олигофреническим и постпсихотическим слабоумием. Эти расстройства он анализировал сравнительно-воз­растным методом.

В. А. Гиляровский исследовал порэнцефалию при идиотии (1908), доказав ее травматическое и сосудисто-воспалительное происхож­дение, занимался положением «ненормальных детей в России» (1915), «лечением и призрением душевнобольных и дефективных детей» (1919), открыл клинику для психически больных детей (1922). В своем руководстве он описал олигофрению, шизофре­нию, маниакально-депрессивный психоз и эпидемический энцефа­лит у детей. Он и его ученики А. И. Винокурова, В. П. Кудрявцева, В. Н. Русских, Т. П. Симеон и др. своими трудами заложили осно­вы отечественной детской психиатрии.

М. О. Гуревич (1927) опубликовал первый в нашей стране учебник по психопатологии детского возраста. В России он и его

24

сотрудники - Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, Г. Е. Сухарева — ос­нователи детской психиатрии. В эти годы детских психиатров бы­ло еще очень мало, в связи с этим, как уже было сказано, детскую психопатологию формировали педиатры и педагоги, работавшие с аномальными детьми. Именно этим можно объяснить три^направ-ления в развитии отечественной детской психиатрии.

Одно направление было тесно связано с педологией и де­фектологией. Это направление не было успешным, так как не обеспечивалось общепсихиатрической основой, развивалось без достаточной клинической базы, хотя и обогащалось экспери­ментально-психологическими исследованиями. Его представители рассматривали большинство отстающих детей как необратимо де­фектных.

Другое — связанное с общей психиатрией — было более плодо­творным в связи со скрупулезным изучением симптоматики и ди­намики болезней, сосредоточением не столько на дефекте пораже­ния, сколько на сохранившихся структурах психики, а также из-за осознания того, что у больных детей обратимые состояния встре­чаются чаще, чем стойкие.

Третье направление, обязанное своим происхождением педиат­
рии, чаще и лучше других увязывало нервно-психические рас­
стройства детей с соматической патологией и видело обратную за­
висимость — соматизацию нервно-психических заболеваний в дет­
ском возрасте. Становление детской психиатрии находилось в
зависимости от сгепени изученности соматического здоровья де­
тей, понимания педиатрами психических расстройств при телес­
ных заболеваниях, с одной стороны, и приближения психиатриче­
ской помощи к населению, с другой.            ч

В 1920—40-е годы одной из самых важных задач детской ме­дицины была проблема соматических заболеваний и психических расстройств при них. Изучению последних при пороках сердца, ревматизме, кори, дизентерии, гриппе, туберкулезе, токсоплазмозе, сифилисе, менингоэнцефалитах, дистрофии и др. посвятили свои ис­следования Н. Н. Боднянская (1936), М. О. Гуревич (1925), С. С. Мну-хин (1945), Н. И. Озерецкий (1934), Е. А. Осипова (1934), Т. П. Сим-сон (1924), Г. Е. Сухарева (1928) и др.

В 1950—60-е годы превалировали исследования у детей рези-дуально-органических психических расстройств, что определялось трудностями их диагностики, отсутствием эффективного лечения и в связи с этим частым возникновением инвалидизирующих нару­шений. Большую роль в приоритете этих исследований сыграла невозможность в то время изучения генетических и психологиче­ских аспектов «психических заболеваний. Последствиям перенесен­ных менингоэнцефалитов, травм головного мозга были посвящены работы М. О. Гуревича (1948), К. М. Кандаратской (1936), С. С. Мну-

25

хина (1935), Е. А. Осиповой (1946), М. С. Певзнер (1934), Р. А. Ха­ритонова (1961) и др.

Значительная распространенность судорожных явлений в дет­стве определила интерес к ним преимущественно в 1960—80-е го­ды. Были изучены наследственная предрасположенность, этиопа-тогенез и возрастные особенности клиники детской эпилепсии. Получены обнадеживающие результаты при лечении. Наибольший вклад в решение этих проблем внесли Г. Б. Абрамович (1972), Г. И. Берштейн (1936), А. И. Болдырев (1990), А. Г. Земская (1971), В. К. Каубиш (1965), А. М.Коровин (1984), С. С. Мнухин (1929), К. А. Новлянская (1957), М. А. Успенская (1962), Р. А. Харитонов (1961), Г. Г. Шанько (1986).

В течение всех предшествующих десятилетий неуклонно уве­личивалась распространенность состояний общего психического недоразвития — стойкого инвалидизирующего недуга. Необходи­мость борьбы с ним требовала его многостороннего изучения. В результате были исследованы этиология, клиника психического недоразвития в зависимости от возраста и выявлены особенности динамцки дефекта. Разработана проблема задержек психического недоразвития. Особенно много в этом направлении сделали Д. И. Азбукин (1936), Л. С. Выготский (1925), Л. В. Занков (1932), Е. С. Иванов (1968), Д.Н.Исаев (1965), А.Р.Лурия (1956), К. С. Лебединская (1969), В. И. Лубовский (1963), Г. С. Маринчева (1969), С. С. Мнухин (1945), М. С. Певзнер (1949), Г. Е. Сухарева (1965) и др.

Своеобразное нарушение психического развития — детский аутизм — в нашей стране долгое время понимался как проявление детской шизофрении или психопатии. Подробное изучение этио­логии, клинических форм, симптоматики, способов терапии и кор-рекционной педагогики детского аутизма привели к выделению его в качестве самостоятельного синдрома [Иванов Е. С.,1997; Ка­ган В. Е., 1976; Лебединская К. С, Никольская О. С, 1991; Мну­хин С. С, Зеленецкая А. Е., Исаев Д. Н., 1967].

Очень большое практическое (из-за широкой распространен­ности) и не меньшее теоретическое значение имеет изучение у де­тей и подростков пограничных расстройств, т. е. находящихся на грани здоровья и явных психических нарушений. Пониманию на­рушений поведения, развития аномальных личностей, реакций на трудную жизненную ситуацию, происхождения неврозов способ­ствовали достижения общей психиатрии, нейрофизиологии и воз­растной подход к анализу клинических фактов. Однако было бы правильнее (и это способствовало бы выработке более эффектив­ного лечения), если бы наряду с изучением симптоматики больше внимания уделялось особенностям личности больных детей, ее формированию и участию в симптомообразовании. Несмотря на несоблюдение в первое время этих основных условий, отечествен-

26

ные детские психиатры: А.И.Захаров (1971), В. И. Гарбузов (1966), В. А. Гурьева (1968), Е. И. Кириченко (1974), В. В. Ковалев (1968), М. В. Коркина (1959), А. Е.Личко (1973), Т. П. Симеон (1934), Е.Е. Сканави (1934), Г.Е.Сухарева (1934), Г.К.Ушаков (1958) и др.- достигли значительных успехов.

За последнее время (1980-90-е годы) на передний план вы­двинулась проблема аддиктивного поведения (злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние), тесно связан­ная с саморазрушающим поведением, и разные формы психиче­ской зависимости (алкоголизм, токсикомания и наркомания). Наиболее заметный вклад в изучение аддиктивного поведения и зависимости от психоактивных веществ у подростков и детей вне­сли В. С. Битенский (1988), Н. Е. Буторина (1978), В. Я. Гиндикин (1980), В. Т. Кондрашенко (1988), А. Е.Личко (1976), И. Н. Пят­ницкая (1971), П. И. Сидоров (1976).

Шизофрения и аффективный (маниакально-депрессивный) психоз у детей и подростков встречаются редко и потому в психи­атрической практике занимают небольшое место. Однако инвали-дизация большинства больных, необычные и нередко опасные проявления детской шизофрении послужили причиной интенсив­ного ее изучения. Сыграло роль и желание сравнить ее с шизо­френией взрослых. В результате очерчены границы детской и по­дростковой шизофрении, разработана классификация, описаны возрастные особенности, предложено лечение. Наибольший вклад в этом направлении сделан В. М. Башиной (1980), М. Ш. Вроно (1971), А.Е.Личко (1989), В. Н. Мамцевой (1979), Т. П. Симеон (1948), Г. Е. Сухаревой (1937). Такому же серьезному изучению маниакально-депрессивного психоза мешало представление о не­возможности его возникновения у детей и подростков. Однако оказалось, что этот психоз в детско-подростковой популяции встречается нередко, но не распознается из-за его атипичного про­текания в форме соматических или поведенческих эквивалентов. Все же попытки изучения аффективных психозов у детей и подро­стков делались [Дмитриева И. В., 1974; Иовчук Н. М., 1986; Лапи-дес М. И., 1940; Ломаченков А. С, 1968; Мнухин С. С, 1940; Сосю-кало О. Д., Ермолина Л. А., Волошин В. М., 1988].

Последние десятилетия в связи с большим сближением психи­атрии с общей медициной ознаменовались повышенным интере­сом к психосоматическим расстройствам (болезням адаптации). Выяснилось, что происхождение этих болезней определяется не одними психотравмирующими обстоятельствами, а многими фак­торами, их симптоматика полиморфная, стойкая, а успех лечения возможен лишь при изучении отношения личности к болезни в содружестве педиатра и психотерапевта. Из изучения психосома­тических отношений у детей и подростков сделан радикальный вывод: в происхождении, течении и лечении практически всех за-

27

болеваний участвуют накапливающиеся отрицательные эмоции, из чего следует необходимость психосоматического подхода (выявле­ния этих факторов) при любой патологии. В разработке этого но­вого направления участвовали Д. Н. Исаев (1976), М. В. Коркина с сотр. (1963), В.И.Крылов (1992), Б. Е.Микиртумов (1985), А. А. Северный (1984) и др.

В настоящее время большое достижение детской психиат­рии — возобновившийся после Т. П. Симеон, изучавшей нервно-психические расстройства раннего возраста (1924), интерес к этой проблеме. Это направление позволяет изучать ребенка как часть диады, совместно с матерью, и тем самым лучше понимать факто­ры, влияющие на формирование психики, и воздействовать на се­мью при наличии отклонений, что сулит большие возможности для психопрофилактики и лечения. К числу наиболее интересных работ в этом направлении относятся исследования Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981), Е. И. Кириченко (1982), И. А. Козловой (1967), Г. В. Козловской (1995), Н. В. Римашевской (1989).

Приведенный обзор показывает, что еще в начале века не бы­ло отечественной детской психиатрии. За сто лет, опираясь на до­стижения многих дисциплин, и в первую очередь на общую пси­хиатрию, педиатрию, педологию детскую психологию и др., она прошла путь от собирания фактов до формирования собственных представлений и обобщающих теорий. Сегодня, будучи самостоя­тельной наукой, детская психиатрия вносит большой вклад в со­здание служб психического здоровья, предупреждение психиче­ских заболеваний и их лечение, продолжая в то же время прони­кать в суть психических расстройств и отклонений в развитии.

(?]  Темы для самостоятельной работы

1. Первые работы в области изучения психических заболеваний у детей. 2. Основные направления в развитии детской психиатрии. 3. Первые организаторы психиатрической службы. 4. Организация помощи умственно отсталым. 5. Вклад психиатров в развитие дет­ской психиатрии. 6. Роль психологов и педологов в развитии учения о психических болезнях детства. 7. Основные проблемы детской психиатрии и их разработка. 8. Хронологические этапы формирова­ния детской психиатрии.

ВЦ Рекомендуемая литература

Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа.—М.: Прогресс, 1995.

Гиляровский В. А. Психиатрия.- М., 1954.

Каннабих Ю. В. История психиатрии.— М.: Госмедгиз, 1928.

Ковалев В. В.  Психиатрия  детского  возраста.-М.:  Медицина,  1995.-

С. 5-12. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамигескаяпсихиатрия.— М.: Ака-

демигеский проект, 2000.- С. 8—24.

28

Озерецкий_К И. Психопатология детского возраста.- Л., 1938.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т.— М.: Меди­цина, 1988- С. 24-51.

Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 томах.— М.: Медицина, 1983.

Сухарева Т. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.— М.: Медицина, 1955.

Ушаков Г. К. Детская психиатрия.- М.: Медицина, 1973.— С. 12-32.

Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии.— М.: Медгиз, 1951.