Глава 22 ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА
(острые кратковременные
психогенные реакции)
АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ
В соответствии с современной терминологией (по МКБ-10 и ее рубрикам: Р43.0 и Р93) эти расстройства называются острыми реакциями на стресс. Выделяют психогенные реакции этого типа «исключительно на основании сильного жизненного стрессового события, вызывающего острую стрессовую реакцию». В этих случаях у подростков и детей, без видимых психических нарушений, в ответ на сильный стресс возникают преходящие расстройства значительной тяжести. Обычно эти расстройства завершаются в течение часов или дней. Как правило, в этих случаях сильное травматическое событие угрожает жизни, т. е. безопасности или физической целостности индивида или эмоционально значимой фигуре. Стрессом может быть переживание землетрясения, наводнения, пожара, автокатастрофы, нападения злоумышленника. В настоящее время такие реакции нередко наблюдаются не только при стихийных бедствиях, но и при массовых катастрофах и военных ситуациях. Психопатологические расстройства в этих экстремальных ситуациях имеют много общего с симптоматикой, возникающей при обычных условиях, когда стресс переживается одним пострадавшим [Александровский Ю. А. и др., 1991]. Отличия же заключаются в том, что вследствие множественности внезапно действующих факторов происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Клиническая картина оказывается более тяжелой и разнообразной. При этом большую роль играют факторы обстановки и смысловое содержание психической травмы. В то же время происшедшее не актуально для личности и не связано с особенностями личности до болезни. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии остаточных явлений после органического поражения ЦНС.
Гиперкинетический вариант аффективно-шоковой реакции (шоковая реакция возбуждения, «двигательная буря») развивается остро. У подростка или ребенка эмоциональный накал сильнейшей тревоги, достигающий панического состояния, приводит к оглушению или сужению сознанию (сумеречному состоянию).
308
Потрясенный происходящим, он становится дезориентированным, не узнает близких ему лиц, не понимает окружающего и не реагирует на обращение к нему. Он также не способен замечать холод, жару и другие встречающиеся трудности. Под влиянием страха он внезапно становится суетливым, его действия утрачивают целесообразность. Он мечется, беспорядочно жестикулирует, хватает первые попавшие под руки предметы. При этом 'стереотипно повторяет: «Что делать? Что делать?», стонет, причитает, плачет. При утомлении возбуждение может временами сменяться успокоением, которое вскоре снова переходит в хаотическое беспокойство. Иногда двигательная расторможенность проявляется стремлением куда-то бежать, прятаться, укрываться. Однако эта активность бесцельна, она не способна защитить в опасной ситуации.
Ступорозный вариант аффективно-шоковой реакции (психогенный ступор, состояние «мнимой смерти») возникает по тому же механизму, что и при первом варианте. В отличие от него панический страх и сумеречное состояние сопровождаются обез-движенностью, оцепенением и полным или частичным мутизмом. Чаще это состояние непродолжительно, но оно может затянуться на несколько недель.
Разновидностью психогенного ступора может быть реакция отказа. Она возникает в ответ на тяжелый стресс и проявляется снижением активности, отказом от пищи, отказом от речи, безразличием ко всему, утратой интереса и отсутствием реакций на происходящее вокруг.
Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством и реже заторможенностью. Могут быть также галлюцинации и бредовые высказывания. Продолжительность этих состояний не более часов или суток.
Острый психоз страха характеризуется преобладанием в клинической картине реакции ребенка на тяжелые психотравми-рующие обстоятельства интенсивных переживаний страха, ужаса, сочетающихся с аффективным сужением сознания, соматовегета-тивными расстройствами и двигательным беспокойством. Страх достигает такой силы, что расстраивает мыслительные способности ребенка, делает его не способным руководить своим поведением. Продолжительность психоза - от нескольких часов до нескольких дней. При отягчающих обстоятельствах (патологическая почва, особенности личности) он может затянуться или рецидивировать.
Острая аффективная реакция («реакция короткого замыкания») — это самый короткий ответ на очень трудную ситуацию, продолжающийся от нескольких минут до нескольких часов и завершающийся выраженной астенией. При ней также возникает отчаяние и безысходность или злоба и ненависть, сочетающиеся со
309
страхом за свою жизнь или за жизнь близких людей, и сопровождающиеся аффективным сужением сознания. Характер развития эмоционального разряда определяется степенью взрывчатости, сен-ситивности или тормозимости аффективных проявлений личности. В большинстве случаев эта реакция появляется у детей и подростков, перенесших в прошлом органическое поражение центральной нервной системы или находящихся в астеническом состоянии.
Под влиянием тяжелой психотравмирующей ситуации у детей одновременно с психическими расстройствами появляются разнообразные соматические нарушения. Они связаны с возникновением расстройств вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что чаще встречается у старших детей, или с расстройствами регуляции желудочно-кишечного тракта, что более характерно для младших детей. Поэтому у детей нередко отмечаются повышение температуры тела, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, тахикардия, обильная потливость, непроизвольное выделение мочи, кала, ознобоподобный тремор и другие соматовегетативные расстройства.
Эти аффективно-шоковые реакции являются острыми психогенными психозами. Их возникновение связано с меньшей выносливостью детей к острым, внезапным, тяжелым психическим травмам. Причиной шоковых реакций, например, у дошкольников, особенно при отягощенном преморбиде, могут быть даже незначительные (с точки зрения взрослых) стрессы: нападение злонамеренных взрослых, неожиданное столкновение с животным, внезапная и резкая перемена обстановки (госпитализация).
Течение острых психогенных реакций проходит обычно две фазы. Во время первой фазы преобладают явления эмоционального напряжения. Во время второй фазы, если после первой не наступает выздоровление, обнаруживаются явления угнетения со снижением психической и физической работоспособности, падением настроения, подозрительностью и сенситивными идеями отношения. В этом периоде возможно появление психопатоподобного поведения и изменений личности с формированием чувства собственной неполноценности [Гурьева В. А.,1996].
ОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (острые истерические реакции)
Острые истерические реакции возникают чаще у подростков в связи с угрозой потерять социальный статус. Это могут быть подростки, привлеченные к уголовной ответственности и находящиеся в местах предварительного заключения, или подростки, опозорив-
310
шиеся своим аморальным поведением, будучи пойманными в момент прелюбодеяния.
У них на фоне острого страха может появиться ганзеровский синдром, вариант истерического сумеречного состояния. В этом случае на фоне сужения сознания отмечается симптом «миморе-чи» - неправильные ответы на задаваемые больному вопросы. Кроме того, могут также наблюдаться симптом «мимодейст-вия» — невозможность выполнения простейших инструкций, истерические расстройства чувствительности и иногда зрительные галлюцинации. Ганзеровский синдром обычно возникает как «ажитированный» на фоне речедвигательного возбуждения, растормо-женности, иногда после бредоподобных фантазий. Этот психоз длится несколько дней и завершается полной амнезией.
В ряде случаев синдром Ганзера может смениться явлениями псевдодеменции (ложного, кажущегося слабоумия). Последняя характеризуется «нарочито» неправильными действиями (например, зажигает спичку обратным концом), нелепых ошибках при решении простейших задач (прибавляя 2 к 3, получает 6), потере элементарных знаний (не помнит места, где родился). Как неправильные ответы, так и неправильные действия все же отражают известную сохранность представлений о назначении предмета. Неправильный ответ больного родственен правильному — он или прямо противоположен правильному, или сходен с ним, или является ответом на предыдущий вопрос. В содержании ответа всегда можно уловить связь с травмирующей ситуацией. Все ответы при псевдодеменции сходны, их можно заранее угадать [Фелин-скаяН. И., 1968]. Острая псевдодеменция может быть этапом течения реактивного состояния на фоне депрессии и заторможенности. При этом больной отвечает: «Не знаю, не помню», повторяет одни и те же слова, цифры, имеющие отношения к травмирующей обстановке, не может запомнить имен медицинского персонала, соседей по палате. При попытках выполнить письменное задание пропускает буквы, совершает грубые грамматические ошибки.
Синдром пуэрилизма - кратковременный истерический психоз, проявляющийся сужением сознания, детсковатым поведением и соответствующими высказываниями. Механизм появления этих состояний объясняют психогенным регрессом «на стадию детства». Самыми характерными для этого расстройства являются детская речь, детская мимика и движения, детские эмоции. Больные подростки произносят слова с детскими интонациями, высоким голосом, строят упрощенные фразы, так как это делают младшие дошкольники. Ко всем взрослым обращаются на «ты», называют их «дядями» и «тетями». Они трогают все предметы, попадающиеся на глаза, хватают все яркое, блестящее, прячут в карманах, и личных вещах. Преобладающая самостоятельная активность больных — игра, они сами делают игрушки из бумаги, спичечных
311
коробков, с ними играют, изображая голосом звуки, издаваемые локомотивами, автомашинами, трамваями. Они капризничают, как дети, обижаются, надувают губы, топают ногами.
Это кратковременное расстройство обычно быстро завершается полным восстановлением здоровья, однако в некоторых случаях его сменяет другой реактивный синдром.
Лечение. При острых реактивных психотических расстройствах полезны «поведенческие» нейролептики: хлорпротиксен, сона-пакс, неулептил в комбинации с «седирующими» антидепрессантами: амитриптилином, анафранилом, герфоналом, коаксилом и при необходимости тизерцин и реланиум (парентерально). При преобладании невротических симптомов назначают транквилизаторы: ксанакс, феназепам и «мягкие» антидепрессанты: азафен, пирази-дол, а также ноотропы.
А., 16 лет. Поступила в больницу в связи с неправильным поведением. Родилась в сельской местности от здоровых родителей. Росла и развивалась без отклонений. Тяжелых заболеваний не переносила. В школе с 7 лет. Училась неохотно, получала преимущественно удовлетворительные отметки. Девочка общительная, имеет много подруг, однако часто бывает грубой. Читает мало, духовный мир бедный. В течение последнего года пристрастилась к курению, изредка выпивает. Менструации с 12 лет, цикл регулярный. За полгода до поступления, впервые начав половую жизнь, имела несколько случайных связей. Несколько месяцев тому назад бросила школу, приехала в город, поступила в качестве рабочей на ткацкую фабрику. Поселилась в общежитии.
За сутки до госпитализации была застигнута комендантом общежития в постели с молодым человеком во время полового акта. Созвав девушек из других комнат, комендант представила больную перед собравшимися людьми в обнаженном виде. Работницы смеялись над ней и осуждали за безнравственное поведение. С этого момента перестала отвечать на вопросы, ни к кому не обращалась. Перестала с кем бы то ни было разговаривать. Той же ночью несколько раз совершала действия, которые соседками были поняты как стремление к самоубийству. Была в связи с этим помещена в больницу.
В отделении в течение первых 4 суток была недоступна контакту. Подолгу сидела в одной и той же позе, устремив свой взгляд куда-то вниз. Пищу принимала из рук персонала, только если ее принуждали к этому. Пассивно подчинялась приказаниям, но на вопросы не отвечала. Нельзя было понять, ориентирована ли она в обстановке и окружающих ее лицах. Все попытки медикаментозного расторможения ни к чему не привели. Только к концу 4-го дня, когда пришла подружка, начала немного разговаривать. После этого контакт стал восстанавливаться. Рассказала, что не отвечала, так как трудно было говорить, да и не хотелось отвечать. Было очень плохое настроение. Однако стало очевидно, что больная далеко не все может вспомнить из того периода, когда была скованной.
После выхода из кратковременного ступора никакой психопатологической симптоматики не было. Больная — личность, не отличаю-
312
щаяся содержательностью. Свое поведение расценила как предосудительное. Все же отметила: «А где же я буду с Андрюшей встречаться, я ведь в общежитии живу?» Перед выпиской планировала продолжать работать. Однако сказала о том, что стесняется показаться на глаза свидетелям ее позора.
Здесь приведена краткая история болезни девушки. У нее после душевного потрясения, заключавшегося в переживании позора из-за того, что ее застали во время полового акта, возникла острая реакция. Эта реакция, продолжавшаяся 4 дня, выразилась в полной обездвиженности и мутизме. О наличии измененного сознания можно сделать заключение по амнезии переживаний, имевших место в первые дни острой реакции. Аффект, последовавший за вмешательством в интимную жизнь девушки, был настолько силен, что привел к сужению сознания и двигательной заторможенности. Диагноз: острая психогенная реакция в форме психогенного ступора. Из-за того, что переживания у этой больной были не очень глубокими, продолжительность острого психоза была короткой и не потребовала серьезного лечения.
ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (реактивные состояния)
Эти расстройства возникают в ответ на трудные жизненные обстоятельства, обычно лишенные остроты, внезапности и массивности, но, как правило, длительно продолжающиеся. Именно поэтому в этих случаях нет такого интенсивного действия на психику, которое ее временно как бы выключало, защищая от разрушения.
В самом раннем возрасте патогенной может оказаться лишь ситуация, угрожающая инстинктивной жизни ребенка, оставляя его потребности в питании или общении неудовлетворенными. В дошкольном возрасте причиной реактивного состояния могут стать более сложные переживания, связанные с познанием взаимоотношений близких людей (ссоры в семье, развод родителей, появление в семье мачехи или отчима, утрата эмоционально значимой фигуры). У старших детей уже чаще в основе конфликта, приведшего к реактивному состоянию, лежит неудовлетворенность собой, своим положением в семье, разочарование из-за своих неудач или неуспехов в школе. Неправильное воспитание также может быть причиной психогенных реакций. Отсутствие ласки, постоянные запреты и наказания создают серьезное эмоциональное напряжение у детей, и у них чаще, чем у других детей, возникают психогенные реакции. Соматические заболевания повышают готовность к психогенным расстройствам у детей в большей мере, чем у взрослых.
313
РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Интерес к детским депрессиям возник относительно недавно, что объясняется представлениями о детях как о существах изначально от природы счастливых, жизнерадостных, неспособных глубоко и продолжительно переживать свои трудности. Распознаванию детской депрессии мешает также ее своеобразие. В связи с этим замкнутость детей, которая может сочетаться со сниженным настроением, нередко воспринимается как депрессивное расстройство, и наоборот, детская депрессия ошибочно оценивается как замкнутость. Клиническая картина депрессии смазывается особенностями личности ребенка, связанными с его развитием, семейными влияниями, культурой и интеллектуальным развитием. Трудность также и в том, что депрессия может быть одним из симптомов, комплексом переживаний, синдромом или самостоятельной болезнью. Нередко диагностике печали у детей мешает неосознанное стремление родителей не замечать ее, чтобы избежать огорчений усугубления вины, которую они чувствуют из-за неправильного или невнимательного отношения к своим детям. В течение длительного времени врачи и психологи были уверены, что из-за несовершенства детской психики у детей не может быть депрессии. Психоаналитики ставили это в зависимость от недоразвития «суперэго», показателем которого и является депрессия. Кроме того, невозможность возникновения депрессии они объясняли отсутствием до подросткового возраста устойчивого представления о собственном «Я». Другие специалисты в противоположность этому допускают, что у детей может развиться депрессия, однако не в форме, тождественной таковой у взрослых, а в виде симптомов, относящихся к депрессивным проявлениям. Ребенок, утратив имевшееся благополучие, может переживать чувство беспомощности и пассивного смирения вместо выраженных проявлений депрессии от плохого обращения или из-за утраты объекта любви. Депрессивные чувства у детей маскируются симптомами, как будто не относящимися к ним. Сниженное настроение у них не может сохраняться долго, так как они не способны длительно выносить печальные чувства. Существует также предположение, что проявления детской депрессии могут быть преходящими отклонениями в развитии. Это мнение основано на распространенности у здоровых детей симптомов сниженного настроения. Против этого взгляда говорит то, что эти симптомы не являются стойкими и не нарушают адаптацию. Детская депрессия рассматривается как разновидность соответствующего расстройства взрослых. Основание такого подхода — генетические, биохимические и физиологические характеристики депрессии.
Реактивная депрессия проявляется печальным видом,
314
жалобами на переживания грусти, легким появлением слез, сниженным настроением, стремлением к одиночеству, безнадежностью, пессимизмом, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, приводящей к повышенной утомляемости и падению активности. Наряду с этим обычно появляются мысли виновности и уничижения (с ипохондрическим и суицидальным содержанием или без него).
Распространенность. Оценка распространенности депрессии у детей зависит от особенностей популяции, возраста, принятой дефиниции депрессии, типа использованного метода выявления и способности информантов дать отчет о своем состоянии. ]. Н. Ка$-hani (1984), обследовав 955 детей 9-летнего возраста, обнаружил у 1,8% «большие депрессии» и еще у 2,5% - «малые депрессии». У дошкольников выявлено больше страдающих депрессией (2% -с большой депрессией и 7% — с малой депрессией). Из детей и подростков с длительной депрессией средней тяжести более 75% составили школьники, а из них около половины — подростки 11-14 лет. Среди них 1/3 были мальчики и 3/4 - девочки. Среди амбулаторных психических больных детей 1% с депрессивными расстройствами. 82% пациентов страдают невротической депрессией, 8% — эндогенной, 3% — аналитической и у двух больных диагностирован маниакально-депрессивный психоз. Среди психически больных подростков 25—30% имеют депрессивные проявления. Депрессия выявлена у 45% учащихся ПТУ и у 7% учеников средних школ, а среди подростков, состоящих на учете в ПНД, — 8,5%. [Сосюкало О. Д. и др., 1988]. Отмечается частое сочетание депрессии с другими психическими расстройствами. Дети, поступающие в соматические отделения, нередко обнаруживают сниженное настроение и соответствующее поведение. Из 100 соматических больных детей (7—12 лет) у 11 обнаружены депрессивные проявления. У многих депрессивных детей имеются соматические симптомы, большая часть из них — расстройство желудочно-кишечного тракта.
Клинические проявления. Детская депрессия не специфическое заболевание, а синдром, входящий в состав той или иной болезни. Как правило, наличие расстроенного настроения в течение значительного времени (более 2 недель) и отдельные проявления уничижительных мыслей достаточны для диагноза депрессивного расстройства. У детей чаще вместо типичных симптомов сниженного настроения наблюдаются такие проявления (эквиваленты), в основе которых лежат аффективные расстройства. Диапазон взглядов на депрессию у детей охватывает, с одной стороны, отрицание депрессии как таковой, с другой — указания на высокую распространенность депрессий даже у нормальных детей. С. Р. Ма1тдш51:
315
(1975) считает, что депрессивная симптоматика встрегается в рамках следующих расстройств.
1. В ассоциации с органическим заболеванием:
а) симптоматика — часть патологического процесса;
б) вторичная
(реактивная) симптоматика по отношению к
органическим проявлениям.
2. Депривационные синдромы,
связанные с эмоционально
обедненной средой:
а) анаклитическая депрессия;
б) лишенный эмоциональности тип характера.
3. Синдромы, связанные с
трудностями формирования инди
видуальности:
а) проблемы отрыва от семьи — индивидуализация;
б) школьные фобии с депрессивным компонентом.
4. Латентные типы:
а) связанные с потерей значимого для больного объекта;
б) неспособность принять недостижимые идеи;
в) депрессивные
эквиваленты (с депрессивным или без де
прессивного аффекта);
г) маниакально-депрессивный психоз;
д) безмотивные типы характера (общая ангедония);
е) обсессивный характер (компенсированная депрессия).
5. Подростковые типы:
а) расстройство настроения;
б) реактивные состояния;
в) шизофреническая депрессия;
г) депрессия.
В детские невротические расстройства настроения включают острее, хронические и маскированные депрессии. Эти расстройства настроения понимаются как проявления депрессивного аффекта большой продолжительности, ассоциирующегося с ухудшением личностного, социального и соматического функционирования. В более тяжелых случаях отмечаются отставание развития, чувство отчаяния и суицидальные мысли. При маниакально-депрессивном психозе расстройства эффективности наиболее стойкие и сочетаются с нарушениями поведения. Депрессия при этом может быть явной или обнаруживаться лишь с помощью прожективных методик либо в форме фантазий. Редко депрессии детей имеют более полное сходство с такими же расстройствами у взрослых. Маскированные и хронические разновидности отличаются от невротических реакций продолжительностью, интенсивностью, упорством и развитием клинической картины, так же как и более продолжительными личностными изменениями. Депрессии развиваются следующим образом: еще до манифестации расстроенного настроения в переживаниях больных уже появляются депрессив-
316
ные темы. Если психологическая защита в форме фантазий не справляется, не разрешаются трудности, приведшие к переживаниям, то появляется словесное их отображение. Если не срабатывает и второй уровень защиты, то депрессия проявится соответствующим настроением и поведением. Однако вряд ли это объяснение универсально.
Выделяют три подтипа депрессии: первый подтип, чаще наблюдающийся у 6-8-летних детей, он связан главным образом с аффективностью, при нем наблюдаются печаль, плач, беспомощность, безнадежность, погруженность в свои переживания в связи с потерянностью, отрывом и воспитанием. Второй подтип — у 8-12-летних школьников, он отличается низкой самооценкой, отрицательно воспринимаемым другими высокомерием, страхом быть использованным и предположением продолжающихся неудач или несчастий. Реже встречается третий подтип (у детей старше 10 лет), характеризующийся чрезмерным чувством вины, карающей самооценкой, пассивными и активными мыслями о самоповреждениях и желании возвращения утраченного. С возрастом меняется не только подтип, но и увеличивается число симптомов. У детей чаще депрессии проявляются фантазиями (в мечтах, рисунках, спонтанных играх), реже и менее отчетливо в словесном выражении, и еще реже они выявляются в расстройстве настроения и поведения. Описывают также два типа депрессий с низким и высоким нейротизмом. Депрессия с низким нейротизмом протекает длительно, с флюктуациями (колебаниями интенсивности). Депрессия в сочетании с высоким нейротизмом характеризуется коротким течением и симптоматикой, связанной с психотравмиру-ющими событиями. Детская депрессия характеризуется переживанием истинной или воображаемой утраты эмоционально значимой фигуры. При этом ребенок не способен достичь желаемой цели или не может установить защитную зависимость. Отсутствие компенсаторной зависимости приводит к снижению самооценки, которая выражается отчаянием, изоляцией, лживостью и воровством. Могут быть и явные депрессивные переживания, но они подавляются детьми, в особенности тогда, когда они враждебны или агрессивны. Маскированная депрессия у детей не обязательно причина или даже основная составляющая психопатологии, она может быть лишь частью общего расстройства.
Депрессивная симптоматика у детей раннего возраста. К соматическим депрессивным эквивалентам относят «колики 3-го месяца», младенческую экзему, ассоциированную с приступами сильного плача, яктацию, игру с калом и поедание его. Депрессивными симптомами считают также расстройства сна (бессонницу, ночные страхи), боли в животе после 1-го года жизни, энурез, бессонницу, симптом пика, выпивание мочи, безудержную мастурбацию, упорную анорексию, энкопрез, двигательные стереотипии, тики, головные боли, слезливость.
317
Особенности симптоматики депрессии в дошкольном возрасте. Многие специалисты в настоящий момент утверждают, что депрессивные проявления у дошкольников не являются редкостью, однако, как правило, просматриваются не только педагогами, но и врачами. Объяснить это можно атипичностью депрессивных симптомов у детей. В подавляющем большинстве случаев у дошкольников имеют место не признаки расстроенного настроения, а их эквиваленты. Среди соматических симптомов, маскирующих аффективные нарушения, расстройства пищевого поведения, кишечные колики, расстройства сна, потеря массы тела, энурез, энкопрез, головные боли, тики и др. Нарушения поведения, замещающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых, эмоционально насыщенных играх, затруднения при концентрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения знаний, стремление к уединению или, наоборот, нежелание покинуть общество взрослого в поисках поддержки, защиты, легкое вступление в ссоры, драки, аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появление таких привычек, как сосание пальцев, обкусывание ногтей, раскачивание и др. Перечисленная симптоматика может встречаться самостоятельно, перемежаться с психическими нарушениями или сочетаться с ними. У детей этого возраста наблюдают также раздражительность, плаксивость, аффективные вспышки, могут быть также апатия, равнодушие, безучастность или, что значительно реже, грусть, скука, задержка интеллектуального, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, мысли о смерти, просьбы о наказании, суицидальные высказывания и намерения.
Особенности симптоматики депрессии у школьников. В детстве сознание еще не интериоризировано, поэтому ребенок не вовлекается в интеллектуальные конфликты, а вместо этого возникают психосоматические или поведенческие симптомы. Лишь у части детей оказалось возможным выделить некоторые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвинение, идеи греховности, страх обездоленности, классическую меланхолию с печалью, отставанием в развитии, заторможенностью, суицидальными намерениями и характерным симптомом утренней усталости. Среди психосоматических симптомов энурез, расстройства сна (ночные страхи), манипуляции с гениталиями, приступы плача и рыданий. Кроме того, наблюдаются агрессивность, побеги из дома, мутизм, «школьная головная боль». Из психических симптомов наиболее показательны плохая социальная приспособляемость, тревога, заторможенность и склонность к уединению, были также отмечены раздражительность, чувство неуверенности, нежелание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное переживание ответствености за свои школьные успехи, сосредоточение на своем здоровье, нарушения отношений с коллективом, эмоцио-
318
нальная лабильность, страхи, мрачность, грустные мысли, подавленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о неполноценности, вине, греховности. По частоте встречаемости проявления депрессии у детей располагаются в следующем порядке. 1) утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (у 66% депрессивных детей); 2) затруднения при выполнении школьной программы (у 51%); 3) желудочно-кишечная симптоматика (у 40%); 4) страх посещения школы, прогулы занятий (у 31%); 5) энурез (у 30%); 6) нарушения поведения (у 26%); 7) расстройства сна (у 23%); 8) неопрятность, пренебрежительное отношение к своему внешнему виду (у 21%); 9—10) чрезмерное пристрастие к сладкому, уходы из дома (у 20%); 11) головная боль (у 14%); 12) эн-копрез (у 11%); 13) сосание пальцев (у 8%); 14) «сердечные жалобы» (у 2%). Степень вероятности появления других симптомов не уточнена. Кроме того, наблюдаются тревога, заторможеность, уменьшение двигательной и психической активности, усталость, другие соматические жалобы, неудовлетворенность, падение энтузиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недостаток интереса и неспособность получать удовольствие от активности, нормальной для возраста, потеря аппетита, снижение массы тела.
Особенности симптоматики депрессии у подростков. По мере того как дети становятся старше и особенно когда переходят на этап взросления, их депрессивная симптоматика становится все более похожей на проявления депрессии взрослых. Из психосоматических симптомов наиболее частый — головная боль, однако встречаются расстройства сна, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, запор) и сердца. Бронхиальную астму, экзему, ожирение, падение массы тела, тики, язвенный колит и пептическую язву также пытаются связать с депрессией. Среди психической симптоматики наиболее часты грустные мысли, суицидальные намерения, переживание своей неполноценности, подавленность, нарушения деятельности, трудности в работе, апатия, вспышки гнева, тоска, страхи, колебания настроения, нарушение сосредоточения, болезненное бесчувствие, утрата интересов, ипохондрия. К специально выделяемым поведенческим эквивалентам относят: асоциальное, делинквентное поведение, нарушение приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подростков наиболее часто встречаются заторможенность, робость, замкнутость (в 53% случаях), нарушения поведения (51%), трудности приспособления к школе (42%), плаксивость (39%), нарушения сна (35%), нарушения пищевого поведения (30%), ревность к брату или сестре (26%), необычная зависимость от взрослых (18%), энурез (15%). По другим данным, у 14-15-летних в клинической картине депрессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквивален-
319
ты, а у 16—17-летних — широкий спектр типичных вариантов депрессии. Об опасности депрессий можно судить по тому, что 12% всех самоубийств в США совершают подростки, причем в большинстве случаев делают это в депрессивном состоянии. Клинические проявления депрессий различаются в зависимости от пола. Девочки в основном пассивно сдержанны, сверхадаптивнь* и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированному плачу, и у них часто обнаруживается энкопрез.
Сочетание заболеваний (коморбидность). Почти у 80% больных с «большой депрессией» имеются и другие психические расстройства, чаще других — это различные формы дистимий (38%), что позволяет называть такие состояния двойной депрессией. Кроме того, к расстройствам настроения могут присоединяться поведенческие нарушения и т. д.
[?] Тест для самостоятельной работы
1-. Гиперкинетический вариант аффективно-шоковой реакции — это:
а) хаотическая двигательная расторможенность, возникшая в свя
зи с опасностью, угрожавшей жизни;
б) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой
ство;
в) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си
туацию.
2. Ступорозный вариант аффективно-шоковой реакции — это:
а) оцепенение и мутизм, возникшие вследствие тяжелого стресса;
б) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си
туацию;
в) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские
трудности.
3. Психогенное сумеречное состояние — это:
а) сужение сознания как следствие переживания серьезной опас
ности;
б) стойкое снижение настроения, возникшее в ответ на жизнен
ные трудности;
в) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские
трудности.
4. Острая аффективная реакция — это:
а) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си
туацию;
б) острая реакция на угрозу потерять социальный статус;
в) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой
ство.
5. Острая истерическая реакция — это:
а) острая реакция на угрозу потерять социальный статус;
б) стойкое снижение настроения, возникшее в ответ на жизнен
ные трудности;
320
в) соматические симптомы, возникшие на основе и вместо депрессивных переживаний.
6. Псевдодеменция — это:
а) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские
трудности;
б) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой
ство.
7. Реактивная депрессия — это:
а) стойкое снижение настроения, возникшее в ответ на жизнен
ные трудности;
б) депрессия — проявление аффективного психоза;
в) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си
туацию.
8. Соматический эквивалент депрессии — это:
а) соматические симптомы, возникшие на основе и вместо де
прессивных переживаний;
б) любая психосоматическая болезнь;
в) оцепенение и мутизм, возникшие вследствие тяжелого стресса.
9. Поведенческий эквивалент депрессии — это:
а) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой
ство;
б) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские
трудности;
в) любые нарушения поведения.
Щ Рекомендуемая литература
Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства.— М.: Медицина, 1993.
Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков.— М.: Крона пресс, 1996.
ИовгукН.М., Северный А. А. Депрессия у детей и подростков.— М.: Школа пресс, 1999.
Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.- СПб.: Питер, 2000.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995.
Козидубова В. М. Депрессии подростков. Дисс. д-ра мед. наук.- М., 1992.
Сосюкало О. Д. и др. Депрессии в детском и подростковом возрасте/ Научная конференция по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста.— Калуга, 1988.
ЛангмейерЙ., МатейгекЗ. Психическая депривация в детском возрасте.— Прага: Авиценум, 1984.
I Зак. 4344 321
25 26 27 28 29 30 31 32 33 Наверх ↑