Глава 20 ШИЗОФРЕНИЯ (Р20)

Психическая болезнь, безумие, сумасшествие — вот некоторые из прежних обозначений того психоза, который в настоящее вре­мя называется шизофренией. Это заболевание знали и древние ав­торы, но лишь Э. Крепелин (1896) нашел его общие признаки и объединил его разные психические проявления под общим назва­нием «раннее слабоумие» (йетепЫа ргаесох). Однако вскоре стало ясно, что ни слабоумие, ни раннее начало не обязательны для этого психоза. Обнаружив при этом заболевании «элементарные расстройства в недостаточном единстве, в раздробленности и рас­щеплении мышления, эмоций и воли и субъективного чувства личности», Э. Блейлер (1911) назвал его шизофренией. Оно явля­ется самым загадочным заболеванием нашего времени.

Шизофрения (по МКБ-10 — Р20) - хронически текущее прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся дис-социативностью психических функций, т. е. утратой единства пси­хических процессов с быстро или медленно развивающимися из­менениями личности особого типа: аутизмом (прогрессирующей интравертированностью), эмоциональным оскудением (уплощени­ем), снижением активности (падением энергетического потенциа­ла) и разнообразными продуктивными психопатологическими рас­стройствами (галлюцинациями, бредом, аффективными нарушени­ями и т. д.).

Первый признак шизофрении заключается в том, что она, как и всякое другое заболевание, имеет начало и хроническое те­чение.

Второй признак шизофрении — развитие более или менее выраженных стойких изменений психики после периода выражен­ных и меняющихся по своей интенсивности симптомов. Для шизо­френии характерны не сами изменения психики, а их своеобразие.

Утрата единства психигеских процессов обнаруживается в форме разнообразных расстройств: нарушения естественно-логиче­ского строя мышления, выпадения руководящих целевых пред­ставлений в речевом потоке, оторванности высказываний от со­держания ситуации, несоответствия эмоций высказываниям и по­ведению и т. д.

Аутизм представляет отгороженность и оторванность от ре­альности, погружение в мир собственных внутренних пережива­ний. Больной в своих переживаниях своеобразно инкапсулируется

273

от внешнего мира. У одних больных аутизм проявляется в пассив­ности, при этом больной не проявляет участия в делах окружаю­щих, другие погружены в бредовые переживания и не могут вести себя так, чтобы это соответствовало окружающей реальности.

Эмоциональное уплощение, или оскудение, характеризуется утра­той интереса к прежним увлечениям, привязанностям, поддержа­нию приличного внешнего вида, выполнению необходимых гигие­нических процедур, в безразличии и инертности к жизненным по­буждениям.

Снижение активности — это отсутствие инициативы и побуж­дений к деятельности, снижение воли.

Третий признак шизофрении — продуктивные психопатоло­гические расстройства — непостоянен. Наиболее часто все же встре­чаются галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.

Клиническая картина. Шизофреническая симптоматика в целом характеризуется фундаментальными и характерными рас­стройствами мышления и восприятия, а также неадекватным и сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свой­ственные шизофрении, поражают базовые функции, которые при­дают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, не­повторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интим­ные мысли, чувства и действия как будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхъестественные силы, которые воздействуют, часто причудли­вым образом, на мысли и действия человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно ярки­ми или качественно измененными, а малозначащие черты обыч­ных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречает­ся на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают чем-то необычным, чаще злове­щим и предназначены исключительно для данного человека. Ха­рактерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической дея­тельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данных обстоятельств. Таким образом, мыш­ление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь в связи с этим иногда — непонятной. Прерывание мыслей и вмеши­вающиеся мысли также представляют собой частое явление. У больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно по­верхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Не­редко  наблюдающаяся  амбивалентность  (разнонаправленность

274

чувств) проявляется, например, в одновременном существовании любовного порыва и агрессии, радости и печали. Волевые рас­стройства могут проявиться как инертность, негативизм или даже общая глубокая заторможенность (ступор).

Начало заболевания может быть острым с выраженными нару­шениями поведения или постепенным с нарастающим развитием странных идей и малозаметными изменениями поведения.

Течение заболевания также обнаруживает значительное много­образие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях, частота которых варьируется в разных культурах и популяциях, выздо­ровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу заболевания. Хотя па-тогномоничных симптомов нет, для практических целей целесооб­разно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются в рамках нижеследующих синдромов или форм.

Различают следующие формы шизофрении.

Простая шизофрения (Р20.6) получила свое название, пото­му что, как правило, при ней клиническая картина ограничивается основной симптоматикой, характеризующей заболевание, — нара­станием эмоционально-волевого дефекта, постепенным развитием аутизма. Если же и появляется какая-то продуктивная симптома­тика в форме окликов, идей отношения, колебаний настроения, импульсивности, ступора или двигательного возбуждения, то она не сформировывается в острые синдромы с галлюцинаторно-бре-довой или кататонической симптоматикой. Заболевание начинает­ся очень незаметно даже для близких и родственников. Сначала падает интерес к школьным занятиям или работе, затем перестают привлекать встречи с приятелями и друзьями, забрасываются увлечения, в конце концов перестают следить за своим внешним видом. Отмечается непродуктивное проведение времени дома или совершение бесцельных прогулок. Из-за резко сниженной собст­венной активности больные иногда не способны самостоятельно вернуться домой. Они могут стать жертвой непогоды или злонаме­ренных людей. Больные утрачивают стыдливость, возможность сопереживания, они не отзываются на боли и горести близких, а в далеко зашедших случаях не только оказываются беззащитными, но и неспособными себя обслужить. Время от времени они совер­шают странные или нелепые поступки, мотивы которых объяс­нить не могут. Завершается эта форма шизофрении либо приспо­соблением к жизни дома и освоением какой-нибудь очень неслож­ной работы под присмотром и при руководстве других лиц, либо такой степенью деградации, что жизнь даже дома из-за непра­вильного поведения может оказаться невозможной.

275

Параноидная форма (Р20.0) - наиболее часто встречаемый тип шизофрении. Она характеризуется преобладанием в клиниче­ской картине стойкого бреда преследования, отношения и значе­ния, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Реже отмечаются идеи воздействия, отравления, величия, «чужих родителей», одержимости, физиче­ского недостатка, самоуничижения, виновности, недостаточного контакта, ипохондрические идеи и др. Из галлюцинаций, возника­ющих на фоне ясного сознания, наиболее часто встречаются угро­жающие или приказывающие голоса, а также элементарные слухо­вые галлюцинации: свист, смех, гудение. Могут быть обонятель­ные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Обычно эта форма болезни развивается по­степенно. Все начинается с подозрительности, которая направлена на кого-либо из тех, с кем общается больной. Напряжение посте­пенно нарастает, кажется, что вокруг шепчутся, нагнетают враж­дебную атмосферу вокруг больного. Пища представляется сомни­тельной, неприятного вкуса, отравленной, слышатся подозритель­ные звуки, голоса, угрозы," по радио, телевидению делают непонятные намеки. Бред все больше усложняется, охватывая все большее число лиц и явлений и, таким образом, составляя систе­му, которая то усложняется, то распадается, не сохраняя все время одну и ту же фабулу. В одних случаях нелепость бреда очевидна (родители — «марсиане»), в других — абсурдность суждений боль­ного оказывается не столь явной (убежденность в наличии тяже­лого заболевания). Однако, как правило, постепенно даже види­мая аргументированность бреда утрачивается, все заметнее стано­вится нарушение мыслительного процесса, нарастание эмоцио­нально-волевого дефекта и интеллектуального оскудения.

Гебефренигеская форма (Р20.1) возникает в период взрос­ления. Наиболее типично для нее почти постоянное состояние возбуждения, сочетающееся с необычной, пустой, незаражающей веселостью, нелепой дурашливостью, манерностью. Она также проявляется в утрированном, неуместном кокетстве, гримасах, подмигиваниях, акробатических ужимках, а то и в непрерывных «танцах и гимнастических упражнениях». Одновременно соверша­ются неожиданные, нелепые, неуместные поступки (использование взрослым самоката для передвижения по улице). Характерна так­же непоследовательная речь с бессмысленным словосочетанием, неологизмами, вербигерацией или даже выраженной «разорванно­стью» (нарушениями логических связей в предложениях). Воз­можно появление отрывочных бредовых идей, более выраженных одиночных кататонических симптомов (нелепого, бурного, хаоти­ческого двигательного или речевого возбуждения, стереотипии). Начинается обычно эта форма относительно остро и протекает

276

быстро, приводя к глубокой деградации, выражающейся в слабо­умии с дурашливостью.

Кататонигеская форма (Р20.2) проявляется обычно соче­танием состояний кататонического возбуждения и ступора. Карти­ны возбуждения разнообразны: одни по своей элементарности на­поминают эпилептический припадок, другие — это стереотипно повторяющиеся элементарные движения (подпрыгивания, разма­хивания руками, как крыльями, непрекращающиеся крики и т. д.). Поведение нелепо, импульсивно, опасно из-за неожиданной агрес­сии и попыток самоубийства. Явления двигательной заторможен­ности также разнообразны. Они проявляются либо полной обез-движенностью с отказом от приема пищи и неспособностью регу­лировать свои естественные отправления в течение недель и месяцев, либо относительно кратковременными застываниями в тех или иных позах. Кататония начинается обычно остро, ее тече­ние чаще ремитирующее с улучшениями и ухудшениями. Исходом может быть аффективная опустошенность и нарастающее слабо­умие.

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (Р25). Это приступооб­разные расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по край­ней мере в течение нескольких дней. Больные, страдающие рекур­рентными (повторяющимися) шизоаффективными эпизодами, осо­бенно с преобладающими маниакальными расстройствами, а не депрессивными, обычно выздоравливают полностью, и в редких случаях развивается дефектное состояние.

Распространенность. Заболеваемость — 0,5—0,8% популяции. У подростков мужского пола шизоаффективный психоз встречает­ся в 3 раза реже, чем другие формы шизофрении. Девочки заболе­вают чаще.

Клиническая картина. При шизоаффективном психозе на­блюдаются разной степени длительности аффективные состояния, очень похожие на депрессии или маниакальные фазы, и светлые промежутки с полным или почти полным выздоровлением. По ме­ре повторения фаз в этих промежутках все больше и больше вы­ступают изменения личности (обычно наиболее явные после 3—5-го приступа), присущие шизофрении: нарастающая бездея­тельность и апатия, эмоциональное оскудение, замкнутость и даже нарушения мышления в виде резонерства, расплывчатости, витие­ватости и т. п. Во время самих маниакальных и депрессивных фаз возникают симптомы, не характерные для маниакально-депрес­сивного психоза: бредовые (воздействия и др.), галлюцинаторные (слуховые и обонятельные), псевдогаллюцинаторные, онейроид-но-кататонические, проявления психического автоматизма.

У детей и подростков острые приступы шизоаффективного психоза часто повторяются в течение относительно небольшого

277

периода времени, поэтому стойкие изменения психики могут воз­никнуть уже спустя год-полтора после начала заболевания. В дет-ско-подростковом возрасте симптоматика психоза в форме отдель­ных проявлений психического автоматизма, отрывочных бредо­вых переживаний, иллюзорно-галлюцинаторных страхов, бредопо-добных идей может быть не явной, скрытой и возникать на фоне атипичных, главным образом субдепрессивных, нередко соматизи-рованных фаз.

Этиология неизвестна. Предполагается, что это один из ва­риантов шизофрении.

Шизотипигеское расстройство (Р21). Это расстройство ха­рактеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хо­тя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении на­рушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типич­ной для шизофрении симптоматики нет. При этом расстройстве встречаются следующие симптомы:

1)         неадекватный или сдержанный аффект, в связи с чем боль­
ные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;

2)         поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные
или странные;

3)         плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной от­
гороженности;

4)         странные убеждения или магическое мышление, влияющие
на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами; •

5)         подозрительность или параноидные идеи;

6)         навязчивые размышления без внутреннего сопротивления,
часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным со­
держанием;

7)         необычные феномены восприятия, включая соматосенсор-
ные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереа­
лизация;

8)         аморфное,  обстоятельное,  метафорическое,  гипердетали-
зованное или стереотипное мышление, проявляющееся странной,
вычурной речью или другим образом без разорванности;

9)         эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды
с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредопо-
добными идеями, возникающие, как правило, без внешней прово­
кации.

Расстройство носит хронический характер с колебаниями в ин­тенсивности. Точное время начала трудно определить, а течение такое же, как и при личностных расстройствах. Чаще шизотипиче-ское расстройство встречается у родственников больных шизофре­нией. Для диагностики это расстройство представляет определен­ные трудности, так как имеет много сходного с простой формой

278

шизофрении, с шизоидным или параноидным личностным рас­стройством. В связи с невыраженностью симптомов эту форму на­зывают латентной шизофренией. Многие чудаки и отчужденные личности — это латентные шизофреники. Они выделяются в своей среде упрямством, необычным образом жизни и малой приспособ­ленностью. О латентной шизофрении приходится думать тогда, когда без видимых причин падает витальность и динамичность, и личность опускается в своем развитии. Это может случиться в по­дростковом и юношеском возрасте. Правильность распознавания шизотипического расстройства определяется наличием не менее трех-четырех описанных признаков, наблюдающихся в продолже­ние не менее 2 лет. В прошлом у больного не должно быть ника­ких признаков шизофренического процесса.

ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

10% из больных шизофренией заболевают ею в детском воз­расте.

Шизофрения раннего и дошкольного возраста. Начинает­ся у 69% детей до 3 лет, у 26% в 3—5 лет, у 5% между 5 и 8 года­ми. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек,— 2,9:1. На­следственная отягощенность у детей, заболевших в этом возрасте, выше, чем в целом у всех больных шизофренией. У 26,1% де­тей — отягощенность шизоидной психопатией, у 11,5% — шизо­френией, у 2,1% — другими психозами, у 1,8% — алкоголизмом. Доболезненное состояние детей неблагополучно у 62% из-за пато­логии беременности, у 44% из-за родовых травм.

Злокагественно текущая форма. Примерно у 25—32,3% детей этого возраста, заболевших шизофренией, наблюдается эта форма течения. Она обычно начинается в 1,5—2 года с угасания психиче­ской активности, побуждений, приостановки психического разви­тия. Уже за несколько месяцев до этого можно заметить уменьше­ние интереса к играм, пассивную реакцию на ласку родителей, не­достаточное стремление к общению. Раннее психомоторное развитие может быть своевременным. Заболевание проявляется прекращением использования известных слов, произнесением своеобразных фраз. Исчезают эмоциональные привязанности, что, в частности, проявляется отсутствием положительного реагирова­ния на приход и уход матери. Нарастающая пассивность приводит к исчезновению желания играть с детьми, развлекать себя игруш­ками. Сначала появляются однообразные игры, затем они сменя­ются стереотипиями: непрекращающимся размахиванием, верче­нием, постукиванием. При этом преимущественно используются неигровые предметы: веревочки, палочки, бумажки, железки и т. д.

279

Нередко болезненно реагируют на такие события, как помещение в детское учреждение, передача на воспитание другим родным. В период возрастного криза 2,5—3 лет злокачественность течения становится явственнее. В это время контакт нарушается резко, ре­бенок не отвечает на вопросы, совсем не реагирует на разлуку, еще больше обедняются игры. Появляются страхи, нарушения зрительного восприятия.

У одних детей возникают преимущественно кататонические расстройства. В этом случае ребенок отказывается от речи, появ­ляются эхолалии, вербигирации, двигательная заторможенность, кратковременные застывания, манерное поведение, вычурные дви­жения, импульсивность, стреотипии (бег по кругу), неадекватный смех. Все же двигательное возбуждение преобладает. Ребенок все­гда в стороне от людей. Его внимание привлечь не удается или же только на самце короткое время. Ребенок не научается проситься на горшок, его приходится кормить с рук, не развиваются навыки самообслуживания. Если речь еще сохраняется, то она не служит для общения.

У других детей (значительно реже) развиваются преимущест­венно гебефренные симптомы. Сначала преобладает пассивность, затем появляются неадекватные поступки. Возникают двигатель­ное беспокойство, эйфория, дурашливость, необычные позы, ма­нерность, импульсивность (неожиданные ужимки, прыжки, агрес­сия). Речь становится разорванной.

При обоих вариантах через 2—3 года может наступить некото­рое улучшение. Уменьшается выраженность кататонических и ге-бефренных симптомов, улучшается сон, исчезают страхи, возбуж­дение. При втором возрастном кризе (7—8 лет) обычно возникает обострение заболевания. Констатируется отставание психического развития сложной структуры. На этом фоне некоторые дети овла­девают элементарными навыками самообслуживания, усваивают правила несложных игр.

Непрерывно-прогредиеятная форма. Начинается не ранее 5-9-летнего возраста постепенно с эмоциональных расстройств, аутизации. Вначале преобладают подозрительность, недоверчи­вость, бредовая настроенность без законченного словесного офор­мления. «Ни с кем дружить нельзя, возьмут игрушки, книжки». Может быть бредовая настроенность в отношении родителей. Уси­ливается враждебность. В сферу враждебного отношения вовлека­ются все новые и новые лица. Появляются отдельные слуховые галлюцинации, элементы психического автоматизма.

При другом варианте преобладают галлюцинации, образное фантазирование. Постепенно фантазии начинают возникать непро­извольно, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сно-видные переживания, отрывочные идеи воздействия, деперсонали-

280

зация. Формируется синдром психического автоматизма чувствен­но-образного характера.

Вялая форма. Начинается во время 3—4-летнего кризиса, встречается у 11,7—50% детей, заболевающих шизофренией, про­воцируется инфекционными заболеваниями или психогенными факторами (разлука с родителями, смена обстановки). Развитие процесса медленное, постепенно меняется личность. Снижается потребность в контакте, общительность становится избирательной, утрачивается эмоциональная живость, но еще может оставаться чрезмерная сенситивность. Отмечается диссоциация в психическом развитии. Ускоряется формирование интеллекта, склонность к от­влеченным интересам, однако продуктивность не высока, снижены познавательные интересы. При этом задерживается моторное раз­витие, овладение навыками самообслуживания, появляется ско­ванность, неловкость. Обычно у этих ребят слабый инстинкт са­мосохранения, плохой аппетит. Происходит аутизация — ребенок одинок, вне группы сверстников, никак не играет. Эмоциональный контакт ухудшается, но аффективное снижение не очень грубое. С родителями расстается легко, а если даже и не отпускает, то лишь в связи с переживаемыми страхами. Имеют место свойственные для раннего и дошкольного возраста соматовегетативные нарушения (снижение аппетита, расстройства сна), двигательные и речевые рас­стройства (нарушения темпа речи, манерность, вычурность интона­ций). Нередко наблюдаются неврозоподобные симптомы: колебания настроения, аморфные немотивированные бессодержательные стра­хи. Могут быть также страхи космического характера («упадет солн­це»), страхи, связанные с сюжетом сказок. Даже страхи, в прошлом возникшие в реальной ситуации, становятся причудливыми, теряют связь с бывшими событиями. Встречаются навязчивые страхи (зара­жения, загрязнения). Возможны переходы навязчивых симптомов в бредовые переживания. По сюжету это могут быть вначале ипохонд­рические, а затем идеи отношения, преследования. Могут быть психопатоподобные расстройства: нарушения влечений (злобность, жестокость, агрессия, садизм) и поведения.

Шизофрения детей школьного возраста. Чаще всего начи­нается медленно, незаметно. Постепенно меняется личность ре­бенка. Он становится отгороженным, у него ослабевают привязан­ности и интересы к играм и учебе. Иногда извращаются чувства к родителям, появляется враждебность или безразличие. Возникают расстройства мышления. Оно становится непродуктивным, появ­ляются наплывы мыслей и обрывы их течения. На этом фоне воз­никает боязнь за собственную жизнь, здоровье или за благополу­чие и здоровье родителей. Помимо страхов заражения и других ипохондрических переживаний, возможно появление боязни шко­лы, прогулок, чужих людей. Эти страхи могут быть навязчивыми или сверхценными. Вначале они могут быть обоснованными, но

281

вскоре оказываются оторванными от ситуации, распространяются на другие сферы жизни, становятся нелепыми. Могут присоеди­ниться мысли о постороннем влиянии, воздействии, порче и т. д. Нередки навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения и вле­чения. Появляются защитные ритуалы в форме словесных отгово­рок или рассуждений, а также различных действий. Обычно вско­ре они становятся независимыми от страхов и потому оказывают­ся непонятным поведением. Другое частое проявление шизофре­нии — образное патологическое фантазирование с рудиментарны­ми псевдогаллюцинациями. Обычно оно является отражением аутизма или измененных влечений (агрессии, садизма). Эти влече­ния проявляются словесно, и тогда ребенок постоянно угрожает, оскорбляет окружающих. Если он выражает их в рисунках, то основной тематикой оказываются убийства, стрельба, взрывы, бандиты, бомбы и т. д. В своем фантастическом мире ребенок не допускает окружающих в то, чем он живет. Требует называть себя вымышленным именем. Играет в одиночку выдуманными игруш­ками, персонажами, рисует фантастические миры, в которых оби­тает, строит взаимоотношения с теми, кто существует лишь в во­ображении. При этом о чем-то задумывается, шепчет, гримаснича­ет, совершает какие-то действия. В фантазиях у мальчика, напри­мер, появляется агрессивность, он перевоплощается в объект сво­их выдумок — в дикого кота, гладиатора, разбойника. У девочки может проявиться сексуальность, она становится «возлюбленной принца», невестой воображаемого мальчика Володи. Фантазии приобретают бредоподобный характер. Они проявляются охвачен­ностью и одержимостью «мечтами», полной «погруженностью в мир своих фантазий», трудной переключаемостью на реальные со­бытия и попытками систематизировать фантастические идеи, а также в появлении веры в то, что их выдумки существуют на са­мом деле. К ним присоединяются «грезы наяву» с образными представлениями, в которых ребенок «переносится на другую пла­нету», «раскачивается на качелях, сооруженных в облаках». У не­которых детей — отвлеченные сверхценные интересы к календар­ным датам, цифрам, картам, планам и т. п. Описываемые рас­стройства превращаются в более или менее выраженные бредовые идеи или постепенно затухают.

Наряду с непрерывным развитием психических расстройств часто встречается и приступообразное течение. В этом случае в период улучшения помимо симптомов шизофренического дефекта обнаруживаются признаки замедления психического развития.

Шизофрения подросткового возраста. Клиническая картина шизофрении у подростков не очень сильно отличается от психопа­тологии этого заболевания у взрослых. Но так как возрастные от­личия все же существуют (разнообразие симптоматики, острота

282

возникновения, частая смена настроения), то об их особенностях будет сказано ниже.

Примерно в трети случаев заболеванию за несколько лет или месяцев до его начала предшествуют предвестники («зарни­цы»). Это нелепые, неожиданные, необъяснимые поступки, «бес­причинные» галлюцинаторные или бредовые эпизоды, маниакаль­ные или депрессивные приступы, дереализационные состояния, продолжающиеся несколько дней или недель. Начало заболевания провоцируется серьезными конфликтами со сверстниками, несло­жившимися отношениями в семье, попытками насилия, неблаго­приятно протекающим пубертатным кризом и т. д. Все многообра­зие клинических проявлений шизофрении у подростков подразде­ляется на ряд форм.

Вялотекущая форма встречается у трети подростков, заболев­ших шизофренией. У половины больных, страдающих этой фор­мой,' наблюдается неврозоподобная симптоматика, напоминающая таковую же при неврозах. Чаще всего это различные навязчивые симптомы (мысли, страхи, воспоминания, действия, влечения) или астеноипохондрические переживания. Примерно с такой же часто­той встречаются дисморфоманические расстройства, выражающие­ся в мыслях о собственном уродстве, неприятном для окружаю­щих. Реже отмечаются синдром анорексии (отказа от приема пи­щи) или синдром «философической интоксикации» (бесплодного неотвязного мудрствования, главным образом, на отвлеченные те­мы). Другую половину больных этой формой составляют подрост­ки с психопатоподобной симптоматикой, т.е. с изме­нениями личности различного типа: шизоидными, неустойчивыми, эпилептоидными или истереоидными.

Прогредиентная форма (с заметным развитием стойких психи­ческих нарушений) наблюдается чаще, примерно у 70% больных подростков. Она обычно начинается с неврозоподобной или пси­хопатоподобной симптоматики, реже с паранойяльной, а затем в клинической картине преобладают лишь основные шизофрениче­ские проявления — нарастание эмоционально-волевых расстройств, снижение активности и интересов.

Реже наблюдаются остро или подостро развивающиеся пара­ноидный или кататоно-гебефренный синдром.

Редко встречается острый полиморфный синдром, продолжающийся в течение нескольких недель. На фоне бессон­ницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач с агрессией. Воз­никают галлюцинаторные эпизоды (голоса, запахи), явления пси­хического автоматизма (звучание собственных мыслей в голове), отрывочные бредовые высказывания, сменяющие друг друга (пси­хиатрическую больницу принимают за родильный дом, тюрьму

283

и т. д.). Этот синдром заканчивается выздоровлением или сменяет­ся параноидной, простой или гебефренной формой.

Тегение шизофрении у подростков, как правило, непрерыв-но-прогредиентное или чаще приступообразно-прогредиентное (волнообразное). Однако у 30% подростков встречается злокачест­венное течение, приводящее к тяжелой деградации в течение не­скольких лет. В процессе заболевания во время улучшений (ре­миссий) преобладает психопатоподобная, апатоабулическая, асте­ническая, бредовая или аутистическая симптоматика.

ПАТОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Наиболее существенным изменением познавательной деятель­ности при шизофрении является нарушение избирательности в структуре широкого круга познавательных процессов.

У детей с благоприятно протекающей шизофренией отсутству­ют ролевые игры, они не играют в сюжетные игры, не принимают социальных ролей, не воспроизводят в играх ситуации, отражаю­щие реальные межличностные отношения (семейные, профессио­нальные). Содержание их игр в одиночку необычно.

Увлечения их односторонни (прослушивают одни и те же ме­лодии, читают одни и те же сюжеты), продукты их творчества од­нообразны. Увлечения оторваны от реальности, бессодержатель­ны: сочинения бессмысленных стихов, вычерчивание маршрутов транспорта в вымышленных городах. Увлечения могут быть резу­льтатом рано проявившегося интереса к цифрам, шахматам, музы­ке. Круг интересов ограничен развитием односторонних способно­стей, которые могут достигать достаточно высокого уровня.

У детей раннего возраста отмечается глубокий познавательный дефицит за счет патологии речи или из-за недоразвития репрезен­тативной и символической систем. Обнаруживается тяжелое нару­шение социального приспособления.

Отмечается также особая неравномерность нарушения интел­лектуальной деятельности: трудности выполнения заданий нагляд­но-конкретного характера при достаточной сохранности вербаль­ного мышления и склонности этих больных к вербальным сужде­ниям.

Затруднено овладение орудийными функциями предметов, т. е. у них страдает та сторона психического развития, которая в пер­вую очередь связана с развитием социальных контактов и с усвое­нием социального опыта.

Асинхронно формируются различные сферы психической дея­тельности у детей, больных шизофренией: гипертрофировано раз­витие абстрактных понятий и их недостаточное организующее влияние на формирование перцептивных обобщений.

284

Дети, больные шизофренией, стойко опережают здоровых сверстников на всех возрастных этапах по уровню развития обоб­щения. Неравномерно развивается операционная сторона восприя­тия. Имеются определенные затруднения в оперировании пред­метными изображениями при сохранном оперировании более формальными геометрическими изображениями. Страдают те сто­роны предметного восприятия, которые формируются под воздей­ствием предметной практики.

Избирательность мышления (актуализация знаний) на всех возрастных этапах значительно хуже, чем у здоровых детей. У больных формирование избирательности восприятия улучшает­ся с возрастом, однако отстает от такового у здоровых. У больных шизофренией по сравнению со здоровыми детьми меньшая изби­рательность познавательной деятельности. У них менее устойчи­вый характер связей и отношений, лежащих в основе формирова­ния обобщенных образцов-эталонов, общих представлений и по­нятий.

Существует связь между «формализмом» и необычностью мышления, характерной для больных шизофренией. Суть фор­мального подхода к анализу действительности состоит в игнори­ровании фактора значимости, в отсутствии иерархии, в рядополо-женности свойств и отношений. Формальное понятие внутренне родственно псевдопонятию и комплексу. Любой формально общий признак может быть положен в основу обобщения предметов. Крайний вариант — «вербальный комплекс», когда предметы объ­единяются по чисто словесной общности и при этом не учитыва­ется, что одно и то же слово может иметь разные значения и обо­значать разные признаки (плащ и ночь обобщаются на том осно­вании, что «могут быть длинными»). Такой формальный подход позволяет сближать далекие, разнородные объекты и понятия, что создает впечатление необычности, оригинальности, чудаковатости мышления. Эти закономерности позволяют объяснить «формаль­ную» сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формаль­но-отвлеченному мышлению, возможность выполнения довольно сложных видов мыслительных задач, требующих ориентировки в реальных жизненных отношениях, неадекватность обобщений и суждений, основывающихся на необычных, малозначимых, ла­тентных свойствах и отношениях.

Этиология и патогенез шизофрении. Шизофрения — бо­лезнь с наследственной предрасположенностью. Возникновение шизофрении, т. е. реализация предиспозиции, зависит от провоци­рующих стрессов. Вызвать эти стрессы могут как биологические (соматические заболевания), так и социальные (трудно переноси­мые жизненные события) факторы или их комбинации.

Психоаналитигеский подход. Основным расстройством при ши­зофрении является нарушение формирования «эго», которое влия-

285

ет на понимание личностью реальности и управление внутренни­ми потребностями, что может, в частности, привести к расстройст­ву психосексуального развития, агрессивному поведению. Наруше­ние организации «эго» возникает в результате неправильных взаимоотношений между младенцем и матерью. Возникший между ними симбиоз не может позволить ребенку отделиться от матери и развиваться вне ее близости [МаЫег М., 1955]. Больной не спо­собен установить устойчивые межличностные взаимоотношения, основой которых могло бы стать чувство безопасности, возникаю­щее при наличии тесной привязанности между матерью и ребен­ком. Основное расстройство при шизофрении — неспособность до­стигнуть различения между самим собой и окружающей средой. Другое предположение — дефект «эго» — вызывает возникновение враждебности и агрессии, разрушают связь мать-младенец и со­здают незащищенность от возможных стрессов. Возникновение шизофрении у подростка объясняют тем, что слабое «эго» не спо­собно справиться с возросшими внутренними потребностями, не­обходимостью отделиться, утвердить собственную личность, удов­летворить потребность к независимости. Различные симптомы имеют символическое значение для каждого больного. Мысли о конце света указывают на переживания больным крушения собст­венного внутреннего мира. Бред или галлюцинации — замести­тельная попытка создать новую реальность или выразить потаен­ные страхи или побуждения. Тревога больных — следствие тре­вожности их матерей, приведшей к дезинтеграции функции «эго» (S. Sullivan).

Теория обугения. В детском возрасте больные шизофренией усваивают иррациональные реакции и образы мышления, подра­жая своим родителям, которые сами имеют выраженные эмоцио­нальные трудности. Неспособность освоить социальные взаимо­действия — причина нарушенных межличностных связей.

Теории, касающиеся роли семьи. Будущий больной шизофре­нией попадает в условия, когда он должен сделать выбор между двумя альтернативами, которые вызывают у него замешательство и являются непереносимыми (О. Ва^езоп). Другие варианты тео­рии: 1) «расщепление» между родителями (один из родителей очень близок к ребенку противоположного пола); 2) перекос в сторону связи с одним из родителей (состязание в силе, при кото­ром один из родителей является доминирующим) (Т. Шх); 3) по­давление эмоциональных отношений в семье «псевдовзаимными» и «псевдовраждебными» вербальными связями и общением харак­терным и единым способом.

Социальные теории. В происхождении шизофрении играют роль урбанизация и индустриализация. При этом обращается вни­мание на стрессы, связанные с фактом проживания людей в про­мышленных городах.

286

Биологигеские теории. Генетические факторы. Наслед­ственное предрасположение к шизофрении определяется несколь­кими генами. Генетическое происхождение заболевания подтверж­дается родством, т. е. тем, что в семьях, больных шизофренией, больше риск заболевания, чем в популяции (1%). При этом чем ближе кровное родство с больным, тем больше вероятность забо­левания шизофренией. Так, у родителей (братьев, сестер) этот риск составляет 10—12%, у дедов, бабушек (дядей, теток, кузе­нов) - 5—6%, у внуков — 3%. Наиболее убедительные доводы в пользу наследственного предрасположения к шизофрении получе­ны при изучении близнецов. У двуяйцевых близнецов риск забо­левания 12—15% (как у братьев и сестер), у однояйцевых —31— 78%. Опасность заболеть шизофренией зависит от биологического родителя, а не от приемного. Риск заболевания усыновленного (удочеренного) ребенка такой же (10—12%), как если бы этот ре­бенок воспитывался своими биологическими родителями.

Биологические факторы. Предполагается, что предрас­положение к шизофрении через гены передается или в форме био­химического дефекта, или нарушением развития определенной структуры в ЦНС.

Дофаминовая гипотеза. Шизофреническую симптоматику свя­зывают с относительным преобладанием в лимбической, а также в кортикальной области дофамина по сравнению с другими нейро-трансмиттерами (веществами, передающими нервный импульс) в синапсе (при контакте нейронов).

Шихонейроиммунологигеская гипотеза. Из-за имеющейся акти­вации иммунной системы у больных шизофренией возникновение этого заболевания связывают с вирусным заражением или с ал­лергией на изменения в организме больного.

Тест для самостоятельной работы

1.      Шизофрения — это:

а)         острое заболевание;

б)          хроническое заболевание;

в)         прогредиентное заболевание.

2.     Характерные признаки шизофрении:

а)         нарастающее слабоумие;

б)         утрата единства психики, нарастающий аутизм, эмоциональ­
но-волевые расстройства;

в)         расстройство сознания.

3.     Аутизм — это;

а)         отгороженность и оторванность от реальности, погружение в
мир собственных внутренних переживаний;

б)          интравертированность;

в)          эгоцентризм.

287

288

4.       Снижение энергетического потенциала — это:

а)    отсутствие инициативы и побуждений к деятельности, сниже­
ние воли;

б)    депрессия;

в)    астения.

5.       Эмоциональное оскудение—это:

а)    утрата интересов и привязанностей, безразличие и инертность
к жизненным побуждениям;

б)    абулия;

в)    эйфория.

6.       Утрата единства психики — это:

а)    нарушение логического строя мышления, несоответствие эмо­
ций высказываниям и поведению;

б)    расстройство сознания;

в)    психический автоматизм.

7.       Продуктивная симптоматика — это:

а)    галлюцинации, бред, аффективные нарушения;

б)    слабоумие;

в)    неврологические симптомы.

8.       Течение шизофрении:

а)    всегда острое;

б)    всегда непрерывное;

в)    может быть непрерывным и приступообразным.

9.       Простая форма шизофрении характеризуется:

а)   основной шизофренической симптоматикой, нарастанием эмо­
ционально-волевого дефекта;

б)   непрерывным течением;

в)   благоприятным исходом.

10.      Гэбефреническая форма шизофрении характеризуется:

а)   возбуждением, незаражающей веселостью, нелепой дурашливо­
стью, манерностью, грубыми нарушениями мышления;

б)   психопатоподобным поведением;

в)   злокачественным течением.

11.      Параноидная форма шизофрении характеризуется:

а)   преобладанием в клинической картине стойкого бреда и гал­
люцинаций;

б)   приступообразным течением;

в)   отсутствием нарастающего дефекта.

12.      Этиология шизофрении:

а)  наследственное предрасположение, реализуемое стрессовыми
ситуациями;

б)   психогенные факторы, связанные с неблагоприятными жизнен­
ными обстоятельствами;

в)  результат особого развития личности, спровоцированного ран­
ними детскими переживаниями.

13.      Ранняя детская шизофрения характеризуется:

а) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма, нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов и глубиной дефекта;

б)          непрерывным течением;

в)         медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­
рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­
хического развития.

14.      Детская шизофрения характеризуется:

а)         медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­
рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­
хического развития;

б)          наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма,
нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов
и глубиной дефекта;

в)         разнообразными психопатоподобными симптомами, характер­
ными возрастными синдромами и склонностью к приступооб­
разному течению.

15.      Подростковая шизофрения характеризуется:

а)         медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­
рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­
хического развития;

б)          разнообразными психопатоподобными симптомами, характер­
ными возрастными синдромами и склонностью к приступооб­
разному течению;

в)         отсутствием отличий от шизофрении взрослых.

Ш Рекомендуемая литература

ВашинаВ. М. Ранняя детская шизофрения.— М.: Медицина, 1980.

Вроно М. Ш. Шизофрения в детском и пубертатном возрасте/ Руководство по психиатрии.- Т. 1.- М.: Медицина, 1983.- С. 355-372.

Мамцева В. К, Сосюкало О. Д. Шизофрения/ Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.

Мелешко Г. К., Алейникова С. М., Захарова Я. В. Особенности формирова­ния познавательной деятельности у детей, больных шизофре­нией/Проблемы шизофрении детского и подросткового возра­ста- М.: ВНЦПЗ, 1986- С. 147-160.

ЛигкоА. Е. Шизофрения у подростков.— Л.: Медицина, 1989.

Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофре­нии.— М.: Медицина, 1974.

Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста.— М,: Медицина, 1974.

ЮЗак. 4344