Глава 30 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ
Понимание своеобразия клинической картины психических расстройств у детей, ее нетипичности, изменчивости, связанности с возрастными соматическими и психическими особенностями позволяет сформулировать общие принципы их лечения, но не может предопределить всю терапию - в полном объеме и до мельчайших подробностей. Терапия всегда индивидуальна, она находится в зависимости от времени ее начала, эффективности, реакции личности ребенка как на болезнь, так и на само вмешательство. Она — продукт сплава профессионализма и искусства, творческого поиска и гуманного отношения к пациенту со стороны специалиста. Специальный психолог (педагог), постоянно или эпизодически курирующий детей с отклонениями в развитии, должен многое перенять из теории и практики психопатолога. В частности принять такой принцип терапии, который признает условность разделения, а тем более противопоставления «органического» и «психогенного», несостоятельность попыток выделения в практической работе их «чистых» форм. Нет таких заболеваний, в этиологии и патогенезе которых не участвовали бы и психические, и соматические факторы. Необходимо сочетание медикаментозной терапии и психотерапии в разных соотношениях на разных этапах лечения. В детской психопатологии значение такого подхода усиливается в связи с тем, что чем менее зрелая личность, тем она более внушаема, податлива на воспитательное воздействие, пример и поддержку авторитетной фигуры.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Выбор терапии психосоматических расстройств у детей должен исходить из некоторых основополагающих принципов, задающих направление поиска наиболее подходящих методов и средств. Предлагают следующие принципы, которые вполне может использовать не только врач, но и специальный психолог при терапевти-
425
ческих вмешательствах у детей и подростков с психическими рас- j
стройствами [Каган В. Е., 1996] \
Принцип системности. Целесообразна
комплексная, комбини
рованная терапия психических расстройств, т.
е. необходимость соче-
танного, одновременного, параллельного
воздействия на биологиче
ский и психический компоненты заболевания.
Анализ неудач пока- !
зывает, что они возникают при воздействии на
отдельные структуры, I
не затрагивая то, что делает болезнь
болезнью,— системные функцио- |
нальные связи. Например, при проведении
гипнотерапии, при прин- |
ципиальной однотипности этого метода,
уменьшающего тревож- |
ность, в работе с девочками уместнее их
активизировать (например, j
«сердце бьется уверенно, ровно, сильно»), а в
работе с мальчиками 1
правильнее предпочесть соматическую
релаксацию (например, «серд- j
це работает ровнее, спокойнее, меньше
напоминает о себе»). ]
Принцип клиники терапии. Одно и
то же заболевание у од- |
ного и того же ребенка на разных этапах лечения представляет j
разные стороны патогенетических механизмов.
Примером может \
быть терапия невроза, когда
успешное применение психотерапии 1
фобий и других нарушений
психогенного характера приводит к j
тому, что на первый план выступает резидуально-органическая
неврозоподобная симптоматика, не
поддававшаяся психотерапии,
а требующая использования
медикаментов. Принцип «клиники те- i
рапии» диктует не только тактику коррекции,
но и определяет '
средства и методы этой тактики. ;
Принцип индивидуализации. Положение о том, что следует | лечить не.болезнь, а больного, должно быть уточнено, необходимо лечить определенную болезнь у определенного больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и • самых трудных в реализации. Он в равной мере касается и выбора средств лекарственной терапии, и выбора путей и методов психологической коррекции, и психотерапии. Ребенок уникален как индивид (организм) и как индивидуальность (личность), а тем более — как единство индивидного и индивидуального.
Принцип опосредованности. Ни одно средство лечения не свободно от эффектов психического опосредования. Можно выделить несколько его видов:
—
опосредование собственными установками
ребенка — стра
хом перед лечением, предрассудками о
«постыдности» болезни и
обращения за помощью;
—
опосредование установками родителей, когда их
мнения
или чувства прямо сказываются на действии тех или иных тера
певтических воздействий;
—
опосредование установками специалиста —
эффекты ис
пользования тех или иных средств и методов
зависят от отноше
ния к ним специалиста (врач или психолог,
верящий в конкрет
ный метод терапии, получает у своих клиентов
лучший эффект,
чем специалист, сомневающийся в этом методе);
426
- опосредование внешними характеристиками медикаментов психотерапевтических методик) и способами их введения (осуще-гвления) - инъекции воспринимают как сильнодействующее редство, а тот же препарат в таблетках - как более слабое. Гип-[оз в специально оборудованной комнате воспринимается ребен-:ом как магическое исцеляющее средство, а рациональная терапия i обычном кабинете кажется рутинным разговором.
Принцип отношений. Любое лечение - не воздействие на юлезнь или больного, а процесс отношений специалиста и ребен-:а (и его семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и зессознательные цели, ожидания, мотивации всех участников ле-шбного процесса. При этом принципиально важно не сводить от-юшения исключительно к тому, что о них могут сказать психолог [врач) и пациент — мотивация отношений слишком часто не осознаваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессознательно отождествлять специалиста с нелюбимым родителем. Психолог (врач) может стремиться помочь пациенту, но иметь бессознательные ассоциации ребенка с неким неприятным для себя лицом. И то и другое, а особенно сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу лишать отношения специалиста и пациента смысла.
Принцип среды. Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. Прежде всего это касается среды лечебного, кор-рекционного учреждения, санатория: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для персонала и для пациентов. К сожалению, безликая среда в учреждениях нередко диссонирует с духом терапии.
Принцип гуманизма. Терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности ребенка и ее развития. Никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, его право «быть самим собой», его чувство собственного достоинства и интимности — телесной и психологической.
Сформулированные принципы обретают действенную силу, если они реально воплощаются в деятельности всего персонала учреждений, где находится ребенок.
КЛИНИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Специфика терапии психических расстройств заключается в том, что основные ее пути связаны с воздействием на этиологию и патогенез заболевания. Выделяют ряд клинических концепций терапии психических расстройств.
427
Роль эмоционального стресса и его проявлений (тревоги, депрессии) очень существенна в происхождении психогенных и психосоматических расстройств, как и в провокации многих других психических расстройств, а также в возникновении осложнений у детей с отклонениями в развитии. Это требует введения в терапию транквилизаторов, антидепрессантов, адаптогенов.
Процесс адаптации детей к условиям общеобразовательных и коррекционных дошкольных и школьных детских учреждений, а также лечебных стационаров — это комплекс психогенных и/или психосоматических реакций, запускаемых эмоциональным стрессом. Для профилактики состояний дезадаптации используют комплекс из экстракта элеутерококка (стимуляция защитных сил организма, адаптогенный эффект), диазепама (анксиолитический, противотревожный эффект) и оксолиновой мази (противовирусный барьер).
Личностные концепции терапии психических расстройств опираются на различные теории личности. Их можно разделить на две группы. Одни концепции основываются на изучении жизненного пути личности как совокупности событий и отношений (Мя-сищев В. Н., 1960). Другие рассматривают судьбу личности в связи со способами переживания жизненных событий, а не с самими событиями [Василюк Ф. Е., 1984]. Обе концепции, различаясь методически, стремятся установить терапевтический диалог с личностью с целью ее оздоровления.
Холистические концепции терапии психических расстройств опираются на представления о целостности человека и принципиальной неделимости на душу и тело. Многие методы холистической терапии относят к разряду так называемых нетрадиционных видов лечения, связанных с биоэнергетическими воздействиями и процессами, особыми состояниями сознания. К этим методам близка суггестивная терапия в различных ее модификациях.
Концепции семейной терапии учитывают особую роль, которую играет семья в жизни ребенка, формировании его личности и физического развития, а также в происхождении психических и психосоматических расстройств.
Эти концепции терапии являются взаимодополняющими. Например, массаж можно рассматривать как воздействие на зоны Захарьина—Геда, биологически активные точки, процессы мышеч-но-тканевого обмена или в качестве средства, позволяющего ребенку почувствовать свое тело, сформировать его адекватный образ и чувство телесной идентичности, уверенности в своем теле. Знакомство с концепциями терапии позволяет специалисту (психологу) осознать и контролировать различные аспекты своего влияния на клиента.
428
ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Отношение к психотерапии психических и психосоматических расстройств у детей очень противоречиво. Среди причин трудностей психотерапии в этих областях: роль биологических факторов; вызываемое различными причинами сопротивление пациента; негативное значение контрпереносных реакций у специалистов; недостаточная подготовка врачей и психологов в области психических и психосоматических расстройств детей, непонимание ее преимуществ перед биологической терапией.
Одна из наиболее значительных сфер психотерапии - опосредование и потенцирование воздействий медикаментов. Это один из принципов терапии психических расстройств. Назначение лечения — это лишь одна сторона терапии. Как выполнены назначения и как они восприняты и приняты ребенком и (или) семьей — другая сторона, гораздо больше влияющая на эффективность лечения. Большое значение имеют знания врача (психолога) об использовавшихся ранее средствах, их эффектах, отношение к различным видам терапии, умение использовать психотерапевтические приемы разъяснения, убеждения и внушения при назначении биологической (медикаментов) терапии. Чем младше ребенок, тем более важна роль родителей. Родители (а при возможности и дети) должны получить не только четкие указания, как выполнять назначения, подчеркивающие важность лечения, но и модель ожидаемого эффекта от терапии. Для этого тот, кто проводит лечение, должен быть уверен в его необходимости, а значит — индуцировать своей убежденностью пациента и семью. Важно знать ожидаемые основные и побочные воздействия от терапии, чтобы иметь возможность учитывать специфику соматических и психических реакций ребенка, его индивидуальные особенности, отношение семьи к лечению и т. д. При использовании лекарств приходится считаться с тем, что многие родители относятся к ним настороженно. Поэтому каждое назначение требует особо тщательного объяснения роли медикамента в лечебном процессе, предупреждения о возможном изменении самочувствия в процессе лечения. Это опосредование может осуществлять не только врач, но и психолог (педагог), курирующий ребенка.
Нередко родители обращаются к психологу (врачу) с готовой моделью желаемого лечения и настаивают на ее осуществлении. В этих случаях специалист сталкивается с важной и очень непростой задачей: точно оценить истинное значение таких пожеланий. Иногда они обоснованны и разумны, тогда их можно обсудить и принять. Однако за настойчивыми требованиями назначить гипнотерапию, труднодоступные варианты обследования, направить на госпитализацию или консультацию к «знаменитостям» нередко кроются мотивы, связанные с возникновением или поддержанием
429
болезненного состояния ребенка. Каждый из таких случаев требует кропотливого анализа, позволяющего понять неосознаваемые семьей мотивы, и психотерапевтической работы с семьей.
Обсуждая сопутствующую психотерапию, которой должен владеть психолог (медицинский работник, педагог), нельзя не упомянуть о психологических основах ухода за инвалидом, больным ребенком и организации лечебного процесса в амбулаторных условиях и в коррекционных учреждениях. Подготовка психологическим основам обслуживания и ухода должна стать обязательной частью формирования профессиональных навыков, так как она определяет профессиональную подготовленность.
Важная роль в психотерапии принадлежит установлению терапевтического контакта. Одни подчеркивают значение для контакта эмпатии, другие придают большее значение деловому содружеству (последний, особенно при работе с детьми, невозможен без эмоциональных связей специалиста и пациента, специалиста и семьи). От терапевтического контакта зависит, как организуется и функционирует терапевтическая система «семья—ребенок—врач». Слово специалиста в тех случаях, когда контакт выработан и развивается, имеет дополнительное саногенное (оздоровляющее) значение. Формирование контакта следует начинать с первой встречи специалиста и пациента, так как очень важно то, как в это время будут расставлены ролевые акценты. Если психолог (врач), исполненный чувством важности своей миссии, перестает поддерживать контакт с обратившимися за помощью, то эмоциональное поле, создаваемое ситуацией болезни или болезненного состояния ребенка, не объединяет, а разъединяет участников лечебного процесса и препятствует созданию терапевтической системы «семья—специалист—больной». Основой формирования терапевтического контакта являются сформулированные К. Ео
ег$ (1951) принципы клиентцентрированной терапии. Ребенок, когда позволяет его возраст, и родители должны почувствовать, что «меня (нас) стремятся слышать и понимать». Разумеется, сценарий встречи, формирующей контакт, будет отличаться у психолога (педагога) в зависимости от поставленных клиентом задач.
Даже исходно хороший контакт в работе с хроническими больными или при пессимистическом прогнозе будет подвергаться многократным испытаниям. Это тяжелая эмоционально-личностная нагрузка для всех участников терапевтической системы. Для семьи и ребенка важен поддерживающий и реалистический взгляд специалиста на ситуацию: его отстраненность и утешения одинаково плохи. Возможности специалиста также не беспредельны. Он не может каждый раз идентифицировать себя со своими больными и их родителями, страдать и умирать вместе с ними. Оптимальный выход из подобных ситуаций состоит в использовании приемов психологической разгрузки и релаксации.
430
Психотерапия детей с психическими и психосоматическими расстройствами определяется не только необходимостью разрешения трудных жизненных обстоятельств, лежащих в основе развившегося заболевания, но и этапами психического развития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психотерапевтических методов.
В возрасте 2,5-4 лет, то есть в периоде самоутверждения, становления личности, формирования самооценки и системы отношений, выбор психотерапевтического метода у ребенка с психическим расстройством обусловлен основными психологическими проблемами ребенка, участвующими в их патогенезе. Помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания можно применять методы игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками.
В возрасте застенчивости (4—7 лет) круг психотерапевтических вмешательств расширяется. Ребенка с психическим расстройством включают в семейную и индивидуальную (разъясняющую) психотерапию, в групповую психотерапию. Задача последней — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их успешного изображения и преодоления в игре.
В 7—8 лет, во время адаптации в общеобразовательной или коррекционной школе, психотерапия ребенка, страдающего психическим расстройством, направлена на преодоление коммуникативных трудностей, поскольку именно они оказываются основными в происхождении заболевания. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией рекомендуется использовать поведенческую психотерапию: контактную десенсибилизацию, эмотив-ное воображение, парадоксальную интенцию, тренинг самоутверждения. Групповую психотерапию полезно сочетать с семейной психотерапией.
В подростковом возрасте при психических расстройствах наибольшую пользу могут принести методы личностно-ориентирован-ной психотерапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях. Меньшее значение в этом возрасте имеют поведенческие и гипносуггестивные методы.
Суггестивная терапия. Внушение в гипнотическом или бодрствующем состоянии используется для отвлечения от болезненных переживаний, утверждения положительного эмоционального отношения к специалисту, для приведения в состояние отдыха и т. д. Однако суггестия детей осложняется тем, что при высокой внушаемости в дошкольном возрасте их гипнабельность значительно хуже, чем у взрослых. Добиться глубокого гипнотического состояния не удается, ребенок может заснуть обычным сном. Затруднения связаны также с его боязнью чужих людей, незнакомой обстановки, отрыва от близких, самой процедуры усыпления, а
431
также с непониманием детьми своего болезненного состояния и процесса лечения.
Старшие дети и подростки лучше поддаются гипнотическому внушению, и его применение может быть эффективным. Ограничением, которое может снижать его эффективность, является возраст. При работе с детьми до 7 лет гипнотизация — понятие условное. Чаще речь идет о поверхностной релаксации, облегчающей внушение, либо о внушении в естественном поверхностном сне. У малышей может быть более эффективным «материнский гипноз», когда предварительно обученная мать сама перед ночным сном проводит релаксацию и внушение. Ограничением может быть негативная установка по отношению к гипнозу, страх («не проснусь») или предрассудки («лишает воли»). В таких случаях может помочь разъяснение. Частичным ограничением следует считать и установку семьи на гипноз: за этим часто кроется неосознаваемое стремление родителей снять с себя ответственность за состояние ребенка и целиком переложить ее на врача. Наконец, психотерапевт должен ответить на вопрос, в какой мере гипнотерапия будет средством симптоматической или патогенетической помощи.
Многие специалисты, работающие с детьми, считают гипнотическое состояние лишь условием для внушения, и поэтому предпочитают непосредственное или косвенное внушение наяву, используя также и эффекты самовнушения. Обращаются также к творческому потенциалу ребенка, к игре. В методологии психосинтеза используют активное направленное воображение: где-то в галактических пространствах, например, летает неизвестный космический корабль (болезнь), выстрелы с которого поражают те или иные органы пациента, а он должен отыскать его и уничтожить. В игре сочетается возможность отреагирования негативных переживаний, творческой аутосуггестии и косвенного внушения.
Большие возможности для психотерапии открывают отдель-' ные приемы и система творческого самовыражения [Бурно И. Е., 1989]. Эффективность этого метода состоит в обращении к целостной личности, а не к какой-то отдельной ее стороне, углублении чувства аутоидентичности, рефлексивных и эмпатических способностей, активного вовлечения ребенка в процесс психотерапии. Используют для этого рисование, лепку, танец, техническое, поэтическое и прозаическое творчество, групповые обсуждения, переписку. Выбор средств зависит от специфики учреждения (кор-рекционного, лечебного или общеобразовательного) и возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуальных склонностей и способностей, придать занятиям психотерапевтическое содержание.
Когда в основе психических расстройств лежат подавленные или вытесненные комплексы, влечения, переживания, продуктивно обращение к психоанализу. Полезно приложение методическо-
432
го подхода к пониманию и интерпретации расстройства в целом и его отдельных проявлений, использование элементов психоаналитической техники [Фрейд А., 1927]. Их можно применять в комплексе с релаксацией в индивидуальной и групповой работе.
Рациональная (разъясняющая) психотерапия - логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести. Основные направления этой психотерапии: выработка вместе с ребенком (подростком) жизненных установок, соответствующих ситуации, с использованием логического убеждения и лечебного перевоспитания. Прежде чем создавать необходимые установки, следует сформировать правильное отношение ребенка к своему состоянию. Для этого нужно уточнить взаимоотношения в семье, выявить наиболее беспокоящие переживания. Лучшему пониманию и реагированию способствуют заранее подготовленные детьми рассказы на житейские или фантастические темы. Применяется разыгрывание в лицах ситуаций, предложенных ребенком. Детям предлагают незаконченные истории, завершение которых предполагает разрешение конфликтных обстоятельств согласно личному опыту, что облегчает понимание собственных трудностей. Разрешению этих проблем и лучшему приспособлению способствует проигрывание завершающей части историй.
Посредством аутогенной тренировки, самовнушения (тренировочной психотерапии) достигается расслабление поперечно-полосатой мускулатуры тела и гладкой мускулатуры внутренних органов и систем. Это позволяет воздействовать не только на напряжение в мышцах конечностей и тела, но и на внутренние органы. Лечебный эффект связан как с релаксацией, так и с целенаправленным самовнушением. Этот вид психотерапии оказывает успокаивающее действие на эмоциональную сферу. Тренировочная психотерапия требует от больного более активного отношения к своему лечению, поэтому результаты от ее применения лучше, чем только от внушения. Аутогенная тренировка может использоваться при лечении детей и подростков, для чего были разработаны ее модификации для детей. Возможность применения этого вида психотерапии определяется не возрастом пациента, а его интеллектом, волей и эмоциональным отношением к болезни. Несмотря на возрастные ограничения, мышечную релаксацию используют даже в 3—4-летнем возрасте [Буянов М. И., 1990].
Тренинг самоутверждения. У неуверенных в себе детях и подростках заторможенность может возникать в процессе научения, когда их наказывают за нежелательное поведение. Быть уверенным в себе означает уметь определять и выражать свои желания, потребности, любовь, раздражение, критику. У детей с психическими расстройствами часто неуверенность является переживанием, составляющим часть механизма, лежащего в основе заболе-
15Зак. 4344 433
вания. В связи с этим тренинг самоутверждения может оказаться одним из эффективных средств.
Поведенческая (бихевиоральная) терапия предназначена для исправления патологических форм поведения как у больных, так и у детей с отклонениями в развитии. Она основана на учении об условно-рефлекторной деятельности, то есть об обучении. Разнообразные методики этого вида терапии используют внешние воздействия с целью подкрепления или подавления отклоняющихся форм поведения (энурез, анорексия, негативизм, мутизм и др.). С этой целью щ поведения вычленяют те элементы, которые будут поощрять или подвергать наказанию, выбирают оптимальную программу и организуют обстановку, в которой наиболее вероятно достижение желаемой модификации поведения. Подкреплением желаемого поведения может быть проявление заинтересованности взрослого, поощрения, похвалы, конфеты, орехи, лимонад или оценка — например, в форме жетонов или баллов. «Плохое» поведение может сопровождаться отсутствием подкрепления, игнорированием того, что делает ребенок, созданием для него неприятной ситуации. В последнем случае ребенка можно оставить в одиночестве. При применении наказания следует учитывать его отрицательные стороны:
—может оказаться подкреплением отрицательного поведения;
—может разрушить поведение, вызывая панику или обиду ре
бенка;
—может сыграть роль дурного примера;
—может оказать неблагоприятное воздействие на того, кто
его применяет.
Замечания и неодобрение необходимы, хотя наказания нужно применять умеренно, и только редко они могут составлять основу курса лечения [Раттер М., 1984].
Примером может быть преодоление отказа жевать твердую пищу детьми дошкольного возраста. В качестве подкрепления жевания используют похвалы, одобряющие улыбки родителей, небольшие порции предпочитаемой ребенком пищи, любимые телевизионные передачи. Отказ от предлагаемой еды полностью игнорируют. Постепенно вводятся сначала малые, а затем и большие порции отвергаемой ребенком пищи, расширяется ассортимент блюд.
Десенситизация как вариант поведенческой психотерапии представляет собой искусственное воспроизведение болезненных переживаний с целью снятия эмоционального напряжения и уменьшения чувствительности ребенка или подростка к определенным раздражителям.
Например, в процессе десенситизации подросток по рекомендации психотерапевта мысленно воспроизводил пережитую неприятную ситуацию, приведшую к невротическому состоянию. Неод-
434
нократное мысленное воспроизведение им в течение нескольких минут избиения и оскорблений, перенесенных в школе, сопровождавшихся комментариями психотерапевта, привели к исчезновению эмоциональных и соматических расстройств [Буянов М И 1990].
Парадоксальная интенция [РгапЫV. Е., 1947]. Это метод, применяемый у больных при наличии психических или психосоматических симптомов, повторения которых они боятся. Смысл метода заключается в том, что больной вырабатывает позицию отстранения от пугающего его соматического расстройства, например непроизвольного мочеиспускания. С помощью этого метода достигают мобилизации способности больного к дистанцированию от тревожащих симптомов. Инструментом реализации новой позиции по отношению к симптому может быть юмор, который дает возможность взять над собой контроль.
Терапия методом установления обратных биологических связей (БОС). Лечение детей нередко затруднено из-за того, что они не отдают себе отчета об имеющихся расстройствах. Чтобы помочь таким больным, применяют регистрацию электрической активности мышц при непроизвольных сокращениях; включение звучания звонка при непроизвольном мочеиспускании; фиксирование кожно-гальванического рефлекса для уменьшения эмоционального напряжения. Ребенок, получающий объективную информацию о состоянии своих органов или систем по показателям приборов, учится произвольно уменьшать замеченные нарушения в соматической или эмоциональной сфере. Этот метод состоит из комплекса процедур, при проведении которых больному посредством внешней обратной связи, главным образом с помощью компьютерной техники, подается информация о состоянии управляемой им функции в настоящий момент. Метод помогает обучиться управлению пострадавшей функцией, развить навыки самоконтроля и саморегуляции нарушенных болезнью показателей.
Основными элементами терапии БОС являются:
1) непрерывный мониторинг управляемой (болезненно нару
шенной) функции в реальном масштабе времени;
2) предъявление больному сенсорных сигналов, несущих ин
формацию об изменениях регулируемой
(болезненно нарушенной)
формациюобиз
3) побуждение испытуемого к овладению навыками саморегу
ляции с помощью инструкций.
Получая информацию о результатах тренировки управлением болезненно нарушенной функции, ребенок имеет возможность изменить поведение, сравнивая успех или неудачу при обучении < предшествующими событиями. Метод имеет большое психотера певтическое значение для больного ребенка, позволяет сформиро
43
вать правильное отношение к расстройству, лучше понять его природу.
Арттерапия — терапия изобразительным творчеством, которую используют в качестве средства общения при совместном рисовании, для расслабления, улучшения самооценки и преодоления разочарования. Рисование снижает внутреннее сопротивление личности, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях, в связи с чем улучшается их понимание, формулирование и отреагирование [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б., 1982].
Изобразительная деятельность детей позволяет без слов выразить свои мысли. Использование продуктов изобразительной деятельности (рисования, лепки, создания масок, выпиливания) облегчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует изменению поведения.
Рисунок семьи, выполненный ребенком, характеризует его положение в семье и выявляет конфликтные взаимоотношения между родителями и ребенком. Свободно избранный сюжет позволяет ребенку обратить внимание на трудности, возникающие в детском коллективе, и показать его переживания (страхи, опасения).
Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4—11 лет. Особенно это касается конкретных страхов. Рисунки также могут служить показателем происходящих в процессе психотерапии изменений.
Библиотерапия — это использование специально отобранного для чтения материала с целью решения личных проблем ребенка при помощи направленного чтения. Этот метод может быть фактором, отвлекающим больного от мыслей о болезни, болезненном состоянии, помогающим переносить физические страдания. Библиотерапию можно использовать как часть психотерапии. Применение этого метода в качестве самостоятельного наряду с другими терапевтическими вмешательствами требует участия специально подготовленного библиотекаря. Книги подбирают в соответствии с определенными принципами. В одних случаях это книги, соответствующие заболеванию подростка или ребенка. В других — их выбор обусловлен ожидаемым или возможным психотерапевтическим эффектом (седативным, стимулирующим и т. п.). В третьих — книги с сюжетом, соответствующим психотравмирующим обстоятельствам, «приведшим» к психическому или психосоматическому расстройству.
Книги, предлагаемые больному, должны быть доступны по степени сложности изложения материала; герой произведения должен быть адекватен представлениям больного; содержание должно соответствовать характеру психотравмирующей ситуации. Библиотерапия проводится в индивидуальной форме или группе. Этот метод, как и любое руководство чтением,— лечебно-педагогический процесс, что важно при курации детей и подростков,
436
особенно нуждающихся в воспитательных мерах во время заболевания.
Музыкотерапия — психотерапевтический метод, в котором музыку используют в качестве средства воздействия на психику и через нее на организм больного. При помощи этого метода происходит эмоциональная стимуляция в процессе вербальной психотерапии; развиваются навыки межличностного общения; оптимизируются психовегетативные процессы; повышается уровень эстетических потребностей. Музыка способствует эмоциональной разрядке, регулированию настроения, облегчению осознания собственных переживаний, противостоянию жизненным проблемам, повышению социальной активности, облегчению формирования новых отношений и установок. Музыкальная терапия может быть активной и рецептивной. В первом случае это направленная активная музыкальная деятельность. Во" втором случае больной с лечебной целью прослушивает рекомендованные музыкальные произведения. Музыкотерапию часто используют при групповой психотерапии [Шевченко Ю. С, 1995].
Групповая психотерапия. Понятие «групповая психотерапия» имеет три значения:
1)
совместная деятельность участников группы в
лечебных це
лях, направленная на их активизацию,
преодоление неконструк
тивной фиксации на болезненном состоянии,
активное вовлечение
в лечебный процесс, расширение интересов и
контактов, развитие
коммуникативных навыков. В групповой форме
могут проводить
ся трудовая, двигательная и спортивная
терапия; лечение музы
кой, искусством, занятостью в «клубе бывших и
настоящих паци
ентов»;
2) гипноз, аутогенная тренировка, разъяснение, убеждение,
проводимое в группе детей (подростков);
3) процесс, основанный на групповой динамике, в котором
основным инструментом психотерапевтического
воздействия явля
ется психотерапевтическая группа.
Предпочтение индивидуальных или групповых форм психотерапии зависит не только от состояния ребенка и индивидуальных склонностей психотерапевта, но и от специфики этих форм. Ребенок может чувствовать себя трагически одиноким в мире, где он «не такой, как все», а групповая психотерапия дает ему чувство общности с другими, переживание своего права участвовать во всех сферах жизни. Она создает условия для реализации группового взаимодействия, социально-ролевого тренинга. Групповую работу в нозологических группах адресуют наиболее типичному, что привносит эта болезнь или состояние отклоняющегося развития в жизнь человека. Занятия в группе открывают пути для формирования оптимального образа жизни. Выздоравливающие или
437
успешно адаптировавшиеся становятся не только примером для остальных, но берут на себя роль старших.
Групповая психотерапия подростков (серия межличностных интеракций в малой группе) нацелена на формирование у ее участников адекватной самооценки и целостной Я-концепции; конфронтацию с собственными неосознаваемыми проблемами, распознавание неадекватных вариантов эмоционально-поведенческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов; раскрытие своих переживаний и их вербализацию. Ее используют также для совершенствования навыков управления ситуацией, обучения строить отношения с другими во взаимодействующей манере [Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990].
Из трех видов групповой психотерапии — образовательной, аналитической и основанной на действии — подросткам более всего подходит последний вид. Это объясняется психологическими особенностями возраста: стремлением группироваться; потребностью в интимности и кооперации; тревогой, вызванной открытием субъективного мира и формированием образа «Я»; тягой к расширению диапазона ролевого поведения; конкретностью мышления и эмоциональной непосредственностью, сохранившимися с детства.
Игровая терапия основана на том, что игра может моделировать деятельность, воспроизводящую (по аналогии с реальностью) придуманную, воображаемую, желанную действительность. Игра дает ребенку или подростку возможность пережить удачи, успех в борьбе, раскрыть свои физические и умственные способности [Вольперт И. Е., 1979].
Игры у детей — важный материал для раскрытия эмоциональных отношений и душевных конфликтов. Используют спонтанную (неуправляемую) и направленную игру. Первая уменьшает эмоциональное напряжение, создает интерес к лечению. Ее терапевтическая ценность заключается в возможности эмоционального и моторного самовыражения, осознания и отреагирования конфликтов и страхов. Вторая тренирует психические процессы, улучшает выносливость к неприятным переживаниям, формирует наиболее эффективное приспособительное поведение, стимулирует активность, перестраивает отношения детей с окружающими, обучает адаптивным навыкам, благоприятствует развитию познавательных, эмоциональных, сенсорных и моторных функций. Направленную игру проводят по плану, но не вводят строгих ограничений ролевого поведения, допуская импровизации. Игры с более жесткими правилами полезны для диагностики.
Психотерапевт руководит игровой активностью и учитывает переживания ребенка в качестве условий игры. Ребенок и психотерапевт разделяют ответственность за принятие решений. Психотерапевт моделирует стрессовые ситуации, которые ребенок должен преодолевать по собственному разумению. Если это не удает-
438
ся, психотерапевт помогает ему, демонстрируя поведение своего персонажа. Игровая терапия наиболее эффективна у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но ее можно использовать и для лечения подростков в моделируемой ситуации, обучая принятию решений в момент стресса. Для игровой терапии можно использовать компьютер с соответствующими программами.
Имаготерапия — метод психотерапии, который заключается в обучении клиента воспроизводить определенный комплекс образов с лечебной целью. В результате ребенок (подросток) должен научиться адекватно реагировать на трудные жизненные обстоятельства. Имаготерапия проводится в группе. На первом этапе примером может служить образ рассказчика, в ситуацию которого ребенок вживается и переживает все, что соответствует вымышленным обстоятельствам. Образ подбирают в соответствии с ле-чеб- ным воздействием. Для усиления эффективности метода используют элементы инсценировки житейских ситуаций. На втором этапе рассказ драматизируют. Разыгрывают в лицах части повести или романа, инсценируют вымышленные ситуации. На третьем этапе занятия проводят в лечебной драматической студии. Для проигрывания предлагают образы, которые соответствуют жизненным обстоятельствам, приведшим к расстройству. Используют отвлечение, убеждение, разъяснение, внушение, имитационное поведение, эмоциональную поддержку, обучают новым способам поведения.
Семейная психотерапия. Семью всегда включают в систему психотерапии. Здоровье семьи как социального организма и здоровье ее взрослых членов оказывает оздоравливающее влияние на ребенка. Отсутствие семьи или заменяющих ее лиц ограничивает психотерапию обращением к личности самого ребенка. При этом необходимо учитывать не только психическое расстройство, но и личностную специфику растущего вне семьи ребенка, осознаваемые и неосознаваемые переживания сиротства. Психотерапевт должен найти ту личностную дистанцию, которая позволяет помочь. Последствия сокращения дистанции между ним и ребенком по окончании лечения могут оказаться травматичными. В одних случаях это сохранит болезненную симптоматику с целью психологической защиты, в других - после завершения терапии приведет к развитию невротических реакций и(или) поведенческих нарушений.
Семейная психотерапия направлена на изменение межличностных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье [Мягер В. К., Мишина Т. И., 1979].
Семейными «вредностями» могут быть:
—
длительное эмоциональное напряжение
вследствие психо
генной травматизации и нарушения
жизнедеятельности семьи;
—
нарушение семейных представлений о целях
семьи и по
требностях ее членов;
439
вилизаторы, смягчающие эмоциональную возбудимость и аффективную насыщенность переживаний.
С целью исправления нарушенного поведения - двигательного беспокойства, агрессивности, замкнутости, заторможенности - назначаются препараты, действие которых направлено на их коррекцию.
Если при психических расстройствах у детей имеются болевые проявления, используют средства, обладающие анальгетическим эффектом.
Стресс-протекторы. При стрессе, связанном с чрезвычайно трудными обстоятельствами, возникают эмоциональное мышление и поведение, ведущие к поиску выхода из невыносимой ситуации. Одновременно происходит активация адренергической и гипофи-зарно-адреналовой систем, обеспечивающих возможность адаптации к новым условиям. Многократная (предшествующая психотравме) мобилизация систем, смягчающих действие стресса в результате привыкания к легким стрессорам, может предупредить возникновение заболеваний и улучшить эмоциональное состояние ребенка. Для улучшения переносимости стресса используют средства, обладающие активирующим действием,-препараты растительного происхождения (родиола розовая, женьшень, левзея, элеутерококк, маньчжурская аралия, заманиха, китайский лимонник). Применяются также седативные медикаменты (бромкамфора, настойка валерианы, валокормид, бромиды калия и натрия, корвалол, валоседан, экстракт пассифлоры, настойка пустырника). Ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, пантогам, амина-лон, фенибут), нормализующие метаболизм в ЦНС, оказывают благотворное воздействие на мышление, память, внимание и благодаря этим эффектам являются также хорошими адаптогенами. С целью смягчения эмоционального компонента переживаний ребенка назначают транквилизаторы. Они также снижают восприимчивость к раздражителям из внутренних органов через нормализующее влияние на вегетативную нервную систему. Благодаря этим свойствам транквилизаторы можно отнести к адаптогенам. Наиболее часто используют бензодиазепины и другие препараты (диазе-пам, альпразолам, мезапам, тофизепам, феназепам, хлордиазепок-сид, флуразепам, клоназепам, фризиум), которые не снижают работоспособность и внимание, улучшают общение и облегчают проведение психотерапии.
Антидепрессанты. Для лечения депрессий, сочетающихся с тоскливостью, психической и моторной заторможенностью, вялостью, ипохондрическими переживаниями, предпочтительно назначение антидепрессантов: имизина, пиразидола, людиомила. Некоторые антидепрессанты (амитриптилин) не только улучшают настроение, но и оказывают успокаивающее действие. В связи с этим их применяют при депрессивных состояниях, комбинирующихся с
442
тревожными проявлениями, ночном энурезе, реактивной депрессии, навязчивостях. Кломипрамин улучшает настроение, не обладая стимулирующим действием, что позволяет назначать его детям, страдающим тревожным состоянием, паническим расстройством, фобиями, болями, энурезом.
Нейролептики. В тех случаях, когда тревога или депрессия сочетаются с психической или моторной расторможенностью, возбуждением, другими нарушениями поведения, навязчивостями или перечисленные выше лекарственные препараты неэффективны, показаны нейролептики. Обычно достаточно назначения небольших доз нейролептиков мягкого седативного действия (меллерила, тизерцина) в сочетании с транквилизаторами (диазепамом, фена-зепамом). При отсутствии благоприятного эффекта применяют нейролептики с более выраженным седативным действием: аминазин (хлорпромазин), неулептил (перициазин).
Двигательное беспокойство, расторможенность, суетливость, аффективная неустойчивость и взрывчатость иногда поддаются воздействию средств, нормализующих эмоциональное состояние, или нормотимических препаратов (карбонат лития) и противосу-дорожных средств (карбамазепин). Для коррекции нарушений поведения используют также дифенин, хлоракон, бензонал, конву-лекс.
У детей с минимальной мозговой дисфункцией рекомендуют стимуляторы: ацефен, сиднокарб, сиднофен.
При болевом синдроме применяют средства, обладающие противоболевым действием (анальгин, парацетамол, ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), а также антидепрессанты совместно с ноотропами, транквилизаторами и иногда с нейролептиками [Антропов А. Ф., 1999].
АБИЛИТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Терапевтическое вмешательство в некоторых случаях даже при своей эффективности оказывается недостаточным. Самым главным запросом семьи является помощь приспособлению выздоравливающего ребенка или ребенка с отклонениями в развитии к условиям, в которых он живет. Обычно поддержку в восстановлении адаптации к коллективу сверстников, школьным обязанностям, самообслуживанию и т. д. оказывает группа специалистов, состав которой зависит от формы патологии, возраста ребенка и места его проживания (семья, коррекционное или какое-то другое учреждение). Специальному психологу (педагогу) в процессе проведения абилитации (социальной адаптации и предупреждения
443
инвалидизации), если ребенок никогда не развивался нормально, в процессе реабилитации, если он заболел после определенного периода психического здоровья, необходимы критерии для оценки успешности прикладываемых семьей и специалистами усилий. Такими ориентирами могли бы стать знания, умения и навыки, без которых невозможно приспособление к условиям жизни.
Адаптивные навыки включают учет как сильных, так и слабых сторон личности ребенка в процессе адаптации.
1.
Коммуникация — понимание и выражение информации по
средством символического поведения (жестов,
мимики и речи).
2.
Самообслуживание — пользование туалетом, умение пра
вильно есть, одеться, раздеться, опрятно
носить одежду.
3.
Возможность жить в домашних условиях — вести хозяйство,
бережно относиться к собственности, умение
готовить, планиро
вать и вести бюджет (тратить карманные
деньги), соблюдать пра
вила безопасности в доме (например, уметь
пользоваться электри
ческими приборами, газовой плитой).
4.
Социальные — навыки взаимодействия с окружающими,
предполагающие умение вступать в беседу,
адекватно реагировать
на замечания, чувствовать настроение собеседника,
регулировать
свое поведение.
5.
Умение жить в микросреде — умение передвигаться по мик
рорайону, делать покупки, пользоваться
услугами различных
служб (медицинской), пользоваться
общественным транспортом и
местами общественного пользования: школой,
библиотекой, пар
ками.
6.
Самонаправленность лигности — уметь делать выбор, учи
ться планировать свои действия, следовать
плану, инициировать
виды деятельности, адекватные месту,
условиям, искать и нахо
дить в случае необходимости помощь у близких или
незнакомых
людей (в том числе у милиционера,
пожарного).
7.
Здоровье и безопасность — включают умения, связанные с
охраной здоровья: правильно питаться,
своевременно распознать
наступление болезни, грамотно, в соответствии
с указаниями при
нимать лекарство.
8.
Функциональная успеваемость — интеллектуальные способ
ности и навыки, связанные с обучением,
имеющие отношение к
жизни: письмо, чтение, основные
математические понятия, естест
воведческие знания.
9.
Проведение досуга — умение разнообразить досуг самостоя
тельно и совместно с другими детьми,
предложить сверстникам
игры и занятия, отражающие личные
предпочтения.
10. Работа — навыки, связанные с возможностью работать
полный или неполный день, в том числе и по дому.
Здесь приводится таблица, которая может облегчить оценку возможностей ребенка при адаптации (табл. 2).
444
Уровни адаптации
Таблица 2
Уровень |
Дошкольный возраст (0—5 лет) |
Школьный возраст (6-21) |
Взрослое состояние (21 и старше) |
1-й уровень |
"рубое отставание; минимальная способность функционирования сенсомо-торной сферы. Нуждается в уходе |
имеется определенное моторное развигие; невозможность овладения навыками самообслуживания. Полностью нуждается в уходе |
Эпределенное моторное и речевое развитие; полная невозможность самостоятельного функционирования. Требуется полная опека и наблюдение |
2-й уровень |
Слабое моторное развитие; минимальное развитие речи; неспособность овладения навыками самообслуживания; навыки коммуникации незначительны или отсутствуют |
Способность к овладению речью/навыками коммуникации. Способность к овладению элементарными .навыками самообслуживания. Неспособность к овладению учебными навыками. |
Частичная возможность самообслуживания при полном наблюдении. Возможность формирования навыка самозащиты в полностью контролируемом окружении |
3-й уровень |
Способность к овладению речью/навыками коммуникации. Слабая социальная осведомленность. Способность к овладению навыками самообслуживания' Достаточное моторное развитие. Нуждается в серьезной ПОМОЩИ |
Способность к овладению школьными навыками в объеме четырех классов в позднем отрочестве при условии предоставления специального обучения |
Способность к овладению специальностью, не требующей высокой квалификации. Требуется наблюдение и руководство в условиях незначительных стрессовых ситуаций социально-экономического плана |
4-й уровень |
Возможность развития социальных коммуникативных навыков. Минимальные отклонения в сенсо-моторной сфере. Невозможность отграничения от нормы на ранних этапах развития |
Способность к овладению учебными навыками в объеме начальной школы. Невозможность овладения учебными предметами старших классов. Требуется специальное обучение, особеннс)стрессо в средней школ* (обучаемый) |
Способность социально-профессиональной адаптации при соответствующем обучении. Вре мя от времени нуждается в руководстве и наблюдении в условиях серьезных стрессовых ситуаций |
445
Темы для самостоятельной работы
1. Принципы терапии психических расстройств у детей. 2. Концепции терапии психических расстройств у детей. 3. Особенности психотерапии психических расстройств у детей. 4. Суггестивная психотерапия. 5. Рациональная психотерапия. 6. Поведенческая психотерапия. 7. Терапия методом установления обратных связей. 8. Арттерапия. 9. Музыкотерапия. 10. Гоупповая психотерапия. 11. Игровая терапия. 12. Семейная психотерапия. 13. Принципы фармакотерапии.
Щ Рекомендуемая литература
Болдырев А. И. Эпилепсия у детей и подростков.— М.: Медицина, 1990. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков.- Л.: Медицина, 1988. Игумнов С. А. Клиническая психотерапия детей и подростков.—Минск:
Беларуская навука, 1999.
Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.— СПб.: Питер, 2000. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995. КоркинаМ.В., Лакосина Н. Д., ЛигкоА.Е. Психиатрия.-М.: Медицина,
1995.
Лигко А. Е. Подростковая психиатрия.— Л.: Медицина, 1984. Мастюкова Е. М. Лечебная педагогика: ранний и дошкольный возраст. —
М., 1997. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок, пути
помощи.— М.: Теревинф, 1997. Психотерапия детей и подростков/Под ред. X. Ремшмидта.—М.: Мир,
2000.
Раттер М. Помощь трудным детям.— М.: Прогресс, 1987. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии/ Под
ред. К. С. Робсона.- М.: Медицина, 1999.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/Под ред. С. Ю. Циркина- СПб.: Питер, 1999. Шевгенко Ю. С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психо-
патоподобным синдромом.— М.: РМАПО, 1997. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи.-
СПб.: Питер, 1999.
I
25 26 27 28 29 30 31 32 33 Наверх ↑