Глава 19 МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (аффективные расстройства настроения) (Р-ЗО-ЗЭ)        

Это заболевание характеризуется сменой аффективных фаз: маниакальной, депрессивной, сдвоенной или смешанной, в проме­жутках между которыми отсутствуют какие-либо болезненные яв­ления. В соответствии с Международной классификацией 10-го пересмотра это расстройство — нарушение аффекта как в сторону угнетения, так и в сторону подъема. Эти изменения настроения сопровождаются изменением общего уровня активности. В боль­шинстве случаев имеется тенденция к повторяемости, а начало эпизодов нарушенного настроения часто связано с трудными жиз­ненными ситуациями.

Распространенность. Наблюдаются эти расстройства настро­ения не только у взрослых, но, хотя и значительно реже, у подро­стков и детей. Младше 3 лет эти расстройства не обнаруживаются. Единичные типичные случаи встречаются в 7—10 лет. Они и у по­дростков наблюдаются относительно редко (2,4%), однако можно предположить, что из-за атипичной симптоматики не все случаи распознаются. Среди всех заболевших аффективным психозом только у 8,2% он диагностируется до 19 лет. Наиболее часто они впервые возникают во время возрастного криза у подростков. Воз­можно, что наиболее часто аффективные расстройства у детей и подростков проявляются в неразвернутой форме циклотимий, а также в форме поведенческих и соматических эквивалентов. Начи­ная с подросткового возраста, девочки заболевают чаще маль­чиков.

Клиническая картина. Приступы (фазы) нарушенного на­строения могут быть единичными в течение всей жизни или по­вторяться неоднократно. Одни больные страдают только фазами сниженного настроения (депрессиями) или повышенного настрое­ния (маниями), что называется униполярным расстройством на­строения. У других больных встречаются как депрессии, так и мании (биполярное расстройство настроения). В части случаев вместо расстройств настроения на передний план выступают сома­тические симптомы: головные боли, астенические проявления, неприятные или болезненные ощущения в груди и т.д. Такие со­стояния называются маскированными депрессиями, или маниями.

268

По степени тяжести аффективные расстройства могут быть легки­ми, умеренными и тяжелыми.

Маниакальная (гипоманиакалъная) фаза. Ее типичные проявления складываются из повышенного настроения, двигатель­ного оживления, многоречивости, переоценки собственной лично­сти. У подростков и детей чаще преобладают шалости, чрезмерная двигательная активность, неуемное стремление к общению, по­движным играм со сверстниками, неуместной и шумной возне. Не­редко моторное возбуждение сопровождается назойливостью, бес­церемонностью, циничностью, задиристостью, а иногда раздражи­тельностью и даже злобностью, гневливостью и агрессивностью. Практически всегда имеющееся ускорение течения мыслей нахо­дит свой выход в непрекращающихся комментариях о происходя­щем вокруг, бесконечных вопросах, советах, указаниях окружаю­щим, а также в пении и декламировании стихов. Отсутствует со­знание болезни, нет чувства усталости, утомления. Продолжитель­ность сна коротка (не более 2—4 часов). Усиление влечений про­является прожорливостью, которое сопровождается похуданием. Больные также сексуально расторможены, что проявляется интен­сивным онанизмом, в том числе и групповым. Возможно возник­новение стремлений к гомосексуальным и гетеросексуальным кон­тактам, в том числе и попытки к сексуальной агрессии. У части больных соматические симптомы оказываются более выраженны­ми, чем аффективные расстройства. Продолжительность гипома-ниакальной или более выраженной маниакальной фазы составляет у детей и подростков несколько недель.

Возрастные особенности гипоманиакалъных фаз заключаются в том, что с возрастом уменьшается яркость положительных эмо­циональных проявлений и соматических нарушений, нарастает двигательная активность, усиливаются влечения, появляются дис-форические оттенки настроения или асоциальные тенденции в по­ведении. У подростков наиболее часто эта фаза проявляется пове­денческими эквивалентами, которые выражаются в школьных прогулах, побегах из дома, чрезмерной заносчивости и драчливо­сти, а также алкоголизации, обнаженной сексуальности.

Депрессивная фаза. Классическая форма депрессии характе­ризуется триадой признаков: сниженным настроением, падением двигательной активности и замедлением мышления. У подростков и детей чаще вместо тоски временами или постоянно появляются злобность, мрачность или угрюмость. При этом их раздражение направлено не на себя, а на окружающих, и поведение нередко становится агрессивным. У детей может наблюдаться утомляе­мость, «скучное настроение». Двигательная заторможенность — большая редкость. Участие же в школьных занятиях, настольных играх становится менее продуктивным, затрудняется общение. Де­ти отказываются играть в живые эмоциональные игры. Возникаю-.

269

щие идеи собственной малоценности, самообвинения, самоуничи­жения лишены серьезной аргументированности, опираются на не­сколько или даже один факт из жизни больного. Даже у детей могут появиться мысли о самоубийстве, при этом они особенно упорны при наличии глубокой тоски, отчаяния или выраженных идеях виновности. В зависимости от преобладающей симптомати­ки описываются меланхолический, ипохондрический, астеноапати-ческий, деперсонализационный и тревожный варианты. Однако наибольшие трудности для распознавания представляют соматиче­ский и поведенческий эквиваленты. При депрессиях могут иметь место соматические расстройства: желудочно-кишечная симптома­тика (боли в животе, диспепсические явления, тошнота и др.), го­ловные боли, сердечно-сосудистые проявления (лабильность пуль­са, тахикардия, неприятные ощущения в груди), расстройство сна. Во время депрессии обостряются или впервые обнаруживаются психосоматические расстройства: бронхиальная астма, нейродер­мит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение. Если физические симптомы маскируют невыраженные проявления депрессии, что характерно для детей и подростков, то в этом случае диагностируется соматигеский эквивалент, или ла­тентная (соматизированная) депрессия. Для подростков и детей типично также, когда на первое место в клинической картине вы­ступают отказ от посещения школы, уходы из дома, бродяжниче­ство, разрыв с друзьями, присоединение к асоциальной компании, конфликтность, агрессивность, совершение антисоциальных по­ступков. Эти случаи называются поведенгескими (делинквентными) эквивалентами депрессии. Продолжительность депрессивных фаз в детско-подростковом возрасте меньше, чем у взрослых. Она в среднем составляет 1—4 недели. Депрессия может сочетаться с психомоторным возбуждением, страхами, тревогой, дистимиями и соматическими симптомами, сочетающимися с болевыми ощуще­ниями.

Возрастные особенности депрессии. В младенческом возрасте преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства, в младшем дошкольном — неврозоподобные и соматоалгические симптомы, в младшем и среднем школьном — соматические и пове­денческие эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о неполноценности, снижение активности. Для подросткового возра­ста наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.

Циклотимия — это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости настроения. Временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изме­нения настроения воспринимаются индивидом как не связанные с обстоятельствами жизни. Циклотимия редко попадает в поле зре­ния специалистов (врачей, психологов), так как изменения на-

270

строения относительно легкие, а периоды приподнятого настрое­ния доставляют удовольствие.

Этиология. Причина аффективного психоза до сих пор оста­ется недостаточно ясной. У многих больных очевидна роль на­следственной отягощенное™. В качестве предрасположения могут быть особенности преморбидной личности. Биохимические гипо­тезы объясняют происхождение психоза снижением активности адреналина при депрессиях и ее повышением при маниях, что свя­зывают с изменением чувствительности синаптических рецеп­торов. К провоцирующим факторам, особенно в подростковом возрасте, относят выраженные сдвиги в эндокринной системе, че­репно-мозговые травмы и в меньшей степени инфекционные забо­левания мозга.

Лечение. В терапии маниакальных состояний используют ней­ролептики: аминазин (100—600 мг/сут.), галоперидол (до 100мг/сут. перорально и 20—40 мг/сут. внутримышечно), триседил (до 45 мг/ сут. перорально и до 20—25 мг/сут. внутримышечно) и со­ли лития (карбонат лития 0,8—2 г/сут.) или оксибутират лития с 800—1200 мг/сут. до 3 г/сут. внутримышечно.

Назначение медикаментов при депрессиях зависит от их тяже­сти и особенностей симптоматики. Обязательно применение ими-зина (мелипрамина) или амитриптилина, быстро увеличивая дозы с 50—75 мг/сут. до 200—250 мг/сут. Тревожная депрессия купиру­ется добавлением тизерцина (от 50—100 мг/сут. до 300— 400 мг/сут.) или хлорпротиксена (от 25—50 мг/сут. до 200— 400 мг/сут.) При адинамических депрессиях добавляют малые до­зы нейролептиков: трифтазина, галоперидола. При лечении де­прессии полезна психотерапия.

Больные должны находиться на диспансерном учете у психи­атра.

В промежутках между приступами психоза больные могут учи­ться, устраиваться на работу. В течение психотических приступов и особенно при их частых повторениях больные освобождаются от учебы и трудовой деятельности.

Вопросы для самостоятельной работы

1, Что такое аффективное расстройство настроения (маниакаль­но-депрессивный психоз)? 2. Какова этиология аффективного рас­стройства настроения? 3. Одинакова ли распространенность аффек­тивного расстройства настроения у взрослых, подростков и детей? 4. Дайте определение гипоманиакальной фазе. 5. Дайте определе­ние депрессии. 6. Что такое соматический эквивалент депрессии? 7. Что такое поведенческий эквивалент депрессии? 8. В чем осо­бенности гипоманиакальных фаз у подростков? 9. В чем особенно­сти депрессий у детей и подростков? 10. Что такое маскированная депрессия? 11. Что такое циклотимия?

271

ffl Рекомендуемая литература

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.

Иовгук К М. Аффективные психозы/ Справочник по психологии и психи­атрии детского и подросткового возраста.— СПб.: Питер, 1999.

ЛигкоА.Е. Подростковая психиатрия,- Л.: Медицина, 1985.

Мнухин С. С. К клинике маниакально-депрессивного психоза у детей/ Со­ветская психоневрология.- Т. 3.- Л., 1940.

Новгук К М., Северный А. А. Депрессия у детей и подростков. М.: Шко­ла-пресс. 1999.

НуллерЮ.Л., Михаленко И. К Аффективные психозы.-Л.: Медицина 1988.

Сухарева Т. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. ~ Т. 1.- М.: Медгиз, 1955.