Глава 2 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.
Детская психопатология — раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подростковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов.
Психигеская болезнь — это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».
При психической болезни извращается, нарушается отражательная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.
Распознавание психических расстройств и последующее их лечение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют более точного, дифференцированного подхода к нарушениям психики. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и патологии (патос).
Болезнь (нозос) — болезненный процесс, динамическое, текущее образование. Она в связи с определенным комплексом факторов имеет нозологическую специфичность, типичный для нее механизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здоровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная ступень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются шизофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.
30
Патология (патос) — патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию — плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.
В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называется психигеской реакцией. К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с родителями).
Психигеское развитие — патологический процесс с внутренними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, например, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астеническое) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у индивида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.
При обнаружении отклонений в психике у ребенка работающий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные расстройства — психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон деятельности индивида, требуются твердые знания того, в чем особенности этих расстройств психики.
Психоз — тяжелое нарушение психики, характеризующееся неадекватностью реакций, нарушением отражения окружающего, исчезновением критики к своим поступкам, неспособностью осмысления происходящего, неспособностью руководить собой, своими
31
действиями и психическими проявлениями. Иными словами, психоз проявляется нарушением сознания, грубыми изменениями личности или дезинтеграцией всей психической деятельности.
Непсихотигеские расстройства (например, невроз) — это симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружения, а поведение больного, страдающего этими расстройствами, соответствует социально принятым нормам.
Диагностика психических расстройств не может быть точной без понимания типа реагирования личности и организма на ту или иную вредность. Это важно не только для определения необходимого терапевтического вмешательства, но и для прогноза возникшего психического нарушения.
Экзогенный тип психического реагирования — психические реакции, заболевания, состояния, развитие, своим происхождением обязанные органическим поражениям головного мозга. Органические поражения мозга — вредности (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые и инфекционные заболевания мозга, интоксикации), непосредственно действующие на мозг. Наиболее характерные клинические проявления: судорожный синдром, психоорганический синдром, амнестический синдром, синдромы расстроенного сознания.
Психогенный тип психического реагирования — психические реакции, заболевания и развитие, возникающие при переживании трудных (разрушение семьи, измена близкого человека и т. д.) или катастрофических (пожар, землетрясение, дорожно-транспортное происшествие) жизненных обстоятельств. Примером этого типа реагирования может быть псевдодементный синдром, нередко возникающий у подростков, находящихся под угрозой потерять свой социальный статус.
Эндогенный тип психического реагирования — психические реакции, заболевания, состояния и развитие, причиной которых являются внутренние (эндогенные), наследственно-конституциональные факторы. Наиболее типичный пример этого типа реагирования — передача по наследству (через гены или хромосомы) предрасположения или самого заболевания (шизофрения, некоторые формы эпилепсии, умственная отсталость, связанная с нарушениями метаболизма или зависящая от хромосомных аберраций). Очень характерен для этого типа реагирования синдром психического автоматизма.
Приводя эти традиционно выделяемые типы реагирования, следует сказать, что в чистом виде эти реакции встречаются не часто. Наиболее вероятно возникновение экзогенного или психогенного типа реагирования на фоне неблагоприятной наследственности или своеобразной конституции (совокупности относительно устойчивых анатомических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительным влиянием
32
окружающей среды). В то же время возникновение эндогенных реакций, как правило, определяется провокацией экзогенными факторами (инфекционными заболеваниями, травматическими поражениями мозга, интоксикациями). Естественно, клиническая картина в этих случаях несет черты и эндогенного, и экзогенного типов реагирования. Это обстоятельство необходимо учитывать, в частности, потому, что такое сочетание приводит к изменению классических клинических форм реагирования, затруднению диагностики и повышению резистентности в отношении применяемой терапии. Действительно, в последнее время все больше и больше встречается таких экзогенных типов реакций, которые напоминают эндогенные. Они получили название эндоформных синдромов, или клинических картин, и во многих случаях протекают менее благоприятно.
Течение психических заболеваний. Непрерывное теге-ние — неуклонное нарастание и усложнение психических расстройств (соматогенный психоз).
Приступообразное тегение — чередование приступов заболевания и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аффективные психозы).
Смешанное тегение — нарастание изменений личности, на фоне которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболевания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).
Волнообразное тегение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие проявления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).
Пароксизмалъное тегение — остро возникающие кратковременные приступы заболевания (эпилепсия).
Прогредиентное тегение — постепенное нарастание и усложнение симптоматики с появлением стойких психических нарушений (шизофрения).
Регредиентное тегение — с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабляется и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические расстройства при черепно-мозговых травмах).
Как уже указывалось, исход психического заболевания может быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом — продолжительным, стойким нарушением — одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).
Выздоровление является полным восстановлением организма после возникших в процессе психического заболевания рас-
2 Зак. 4344 33
стройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздоровление — наиболее частый исход психических расстройств. Однако вероятность полного выздоровления находится в зависимости от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возникает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.
Третий вариант исхода — переход в хронигеское состояние, в течение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.
Продуктивные симптомы — выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относительно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связанные с возникновением заболевания психигеские проявления, которые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони-ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний.
Негативные симптомы — симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим фактором. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозологическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следующие: истощаемость психических процессов, субъективно осознаваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.
Особенность детского организма — непрерывный и неравномерный процесс созревания структур и функций всего организма. Это характерно, как указано выше, и для развития психики, формирующейся в процессе взаимодействия со средой. Возникающие нарушения при психических заболеваниях — в значительной степени результат расстройства биологического и/или психического созревания. В связи с этим методологический подход к изучению нервно-психических заболеваний должен быть эволюционно-ди-намическим (онтогенетическим). Этот подход к анализу нервно-психических заболеваний был впервые разработан Г. Модели, X. Джексоном. Физиологический фундамент он получил в работах И. М. Сеченова.
Другой принцип, на котором строится клинический анализ в детской психопатологии, — единство биологического и социально-
34
го в человеке в процессе формирования личности (В. Н. Мяси-щев). Социально-психические явления (сознание, свойства личности, характер, некоторые бессознательные явления) непрерывно взаимодействуют с природно-психическими явлениями (темпераментом, инстинктами, влечениями, потребностями). Природно-психическое в человеке — непосредственное отражение нейрофизиологических процессов в организме человека. В процессе эволюции человека и общественного развития природно-психическое все больше и больше опосредуется социально-психическим. В онтогенезе человека это повторяется: преобладающие в психике ребенка раннего возраста элементарные потребности в еде, сне, примитивные эмоции удовольствия-неудовольствия с возрастом оттесняются и поглощаются социально-психическими явлениями. Ведущая роль в этом движении принадлежит воспитанию в широком смысле слова.
В процессе развития психического заболевания существенно изменяются взаимоотношения биологического и социального. Временно или на более продолжительный период усиливаются природно-психические явления. Примером этого могут быть, в частности, расторможение влечений при психопатоподобных состояниях. Другой пример — регресс психики на более ранний уровень развития при органических заболеваниях, шизофрении, а иногда и при психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, утрата двигательных навыков, возвращение лепетной речи, утрированная боязливость.
Дизонтогенез. Еще один вид разлада между психическим и социальным, который может лежать в основе возникновения некоторых симптомов — различные типы общего и психического дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1979]. Психический дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и отдельных ее частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Психический дизонтогенез может быть детерминирован биологическими (генетическими и экзогенно-органическими) или неблагоприятными микросоциальными и психологическими воздействиями. Биологические факторы участвуют в формировании нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами социально-психологической среды, а вызванные средовыми воздействиями отклонения психики в своей основе имеют механизм перехода социально-психического через природно-психическое в нейродинамические изменения.
Психический дизонтогенез в форме задержанного или искаженного (диспропорционального) развития психики может быть основой доманифестной (до развертывания выраженных симптомов) шизофрении (Г. Е. Сухарева) или ее сутью (Л. Бендер).
35
Шизофренигеские нарушения развития (дизонтогенез) М. Ш. Вро-но (1979) систематизирует, например, следующим образом:
1.
Шизофренический дизонтогенез генетического
происхожде
ния, чаще всего проявляющийся аутизмом или
аутистической пси
хопатией. Биологическое происхождение его —
либо скрытое тече
ние шизофренического процесса, либо самый его
начальный этап,
либо постпроцессуальный дефект.
2. Олигофреноподобный дефект при злокачественном течении
детской шизофрении.
3. Регресс речи и поведения при неблагоприятно, но не злока
чественно протекающей шизофрении. Уровень
функционирования
психики в сравнении с доманифестным периодом
постоянно в те
чение шизофренического процесса снижается, тогда как при оли-
гофреноподобном дефекте, раз возникнув,
остается неизменным.
4. Психофизический инфантилизм, связанный с относительно
благоприятно протекающими формами шизофрении,
характеризу
ется незрелостью, главным образом,
эмоционально-волевой сфе
ры. Он неравномерен, сочетается с аутизмом и
другими шизофре
ническими изменениями личности.
Эти типы дизонтогенеза — различные варианты асинхронии развития, т. е. сосуществования задержки своевременного развития одних функциональных систем и обгоняющего развития других систем.
Другой вариант дизонтогенеза — ретардация [Ушаков Г. К., 1973] — задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. Определяется ретардация по отставанию развития системы от паспортного, биологического или психического возраста. В патогенезе психических заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы общей и парциальной ретардации развития. Примеры ретардации: умственная отсталость, задержка психического развития, включая общий и частичный (парциальный) психический инфантилизм. В перечисленных случаях имеет место запаздывание перехода (оформления) природно-психических функциональных систем в более сложные социально-психические образования, что приводит к недостаточности последних, при этом больше всего страдают познавательные функции. От степени недоразвития нейрофизиологических механизмов зависит, формирование психосоциальных образований, причем процесс социализации обычно выявляет потенциальные возможности высшей нервной деятельности и способствует облегчению развития компенсаторных механизмов.
В. В. Ковалев различает эволютивные и процессуальные формы психического дизонтогенеза. К числу первых относятся состояния психического недоразвития, психический инфантилизм, невропатия, психопатии, являющиеся следствием разных типов нарушения развития психики. Ко вторым — олигофреноподобные,
36
психопатоподобные состояния, возникающие в ходе шизофрении, экзогенно-органических заболеваний (энцефалиты), а также процессуальный инфантилизм.
В основе формирования дизонтогенетических симптомов лежит задержка, замедление, остановка или искажение развития нервно-психических функций. К дизонтогенетическим симптомам относятся отставание развития познавательных функций при умственной отсталости, симптомы недоразвития и задержки речи, проявления задержки психомоторных функций: «моторная де-бильность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це-ребеллярно-двигательная, экстрапирамидная, фронтальная моторная недостаточность [Гуревич М. О., 1932]. Дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики,- это главным образом различные проявления диспропорционального [Сухарева Г. Е., 1959] развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности при невропатии, детском аутизме, психопатиях.
Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреждение структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося мозга. Не все дизонтогенетические симптомы являются стойкими. Некоторые из них отличаются преходящим характером.
Наряду с проявлениями дизонтогенеза, задерживающими формирование нормальной психики, наблюдаются и явления акселерации. В этом случае формирующаяся функциональная система или несколько систем отличаются тем, что развиваются и созревают более быстрыми темпами, чем в норме. Ускоренное половое созревание, например, способно повлиять (сделать его более злокачественным, тяжелым)» на течение таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия и т. д. Акселерация ускоряет появление первых симптомов шизофрении и способствует ее обострению в периоды ремиссии. У ребят-акселератов чаще встречается острое или подострое начало заболевания и в дальнейшем большая вероятность приступообразно-прогредиентного течения, аффективных нарушений, сенестопатически-ипохондрических и дисморфофоби-ческих проявлений [Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашнико-ва А. А., 1978.].
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Классификации психических расстройств отражают в краткой форме достижения психиатрии, методологию этой науки, перспективы ее развития, теоретические основы и практические подходы.
37
Одни классификации предназначаются для теоретических, другие — для клинико-диагностических, а третьи — для статистических целей. Принципы, на которых строились систематики, по мере развития психиатрии менялись. Первоначально они основывались на преобладающих психопатологических проявлениях, т.е. по синдромологическому принципу.
Классификация В. Моге1 (1857) пронизана идеями о вырождении (дегенерации), согласно которым синдромы, отмечаемые у родственников, утяжеляются из поколения в поколение.
№. Оп5т
ег (1867) в своей систематике различные психопатологические проявления рассматривал как стадии одного и того же единого психоза.
Е. КгереНп (1899) создал нозологическую классификацию, в которой впервые появились психические болезни, имеющие определенную этиологию, динамику развития клинической картины и исход. Эта систематика с учетом национальных особенностей наук стала прототипом клинических классификаций нервно-психических заболеваний в нашей и некоторых других европейских странах. Нозологические систематики нередко критикуются на том основании, что сегодня неизвестны причины почти всех психических расстройств, а потому и невозможно их группировать, основываясь на том, что еще не открыто. Другой упрек этому подходу — чрезмерное увлечение клиническими описаниями в ущерб изучению личности, ее истории развития и ее участию в болезненном процессе.
А. Меуег (1922) выявлял типы реакций личности (эргазии), являющиеся результатом приспособления к определенным условиям жизни, и вместо болезней группировал их. Американские классификации психических болезней были основаны на этих идеях. Эти систематики основаны на антинозологических позициях, при которых размываются границы между нормой и патологией. В них не делается различий между основными и сопутствующими факторами, участвующими в возникновении психических расстройств, многими психиатрами они оцениваются скептически.
Международная классификация психических расстройств детского возраста. В 1969 г. создана первая международная классификация психических расстройств детского возраста [Ки1-terM., LeboviciS., EisenbergL. et al.]. В ней предложена трехосевая классификационная схема, где первая ось — клинигеский психи-атригеский синдром, вторая ось- интеллектуальный уровень, третья ось — сопутствующие или этиологигеские факторы. Несовершенство этой систематики видят в отсутствии связи с классификацией психических заболеваний взрослых, в недостаточной клинической дифференцированное™ и разграничении ряда рубрик [Ковалев В. В., 1995]. В следующей классификации детских психических расстройств [Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., 1975] были
38
учтены замечания и введена четвертая ось — биологигеских факторов. В 1988 г. была предложена еще одна — пятая ось — психосоциалъная. Таким образом, классификация детских психических расстройств стала многоосевой.
Первая ось — клинигеский психиатригеский синдром.
0. Нормальные отклонения,
1. Адаптационные реакции.
2. Специфические расстройства развития.
3. Поведенческие расстройства.
4. Невротические расстройства.
5. Психозы.
6. Расстройства личности.
7. Психосоматические расстройства.
8. Другие клинические синдромы.
9. Проявления легких психических отклонений.
Вторая ось — интеллектуальный уровень.
0. Нормальные варианты интеллекта.
1. Легкая отсталость.
2. Умеренная отсталость.
3. Тяжелая отсталость.
4. Глубокая отсталость.
5. Отсталость, степень которой невозможно оценить.
6. Неизвестно, отсталый ребенок или нет.
Третья ось — биологигеские (соматигеские) факторы.
0. Неневрологические состояния.
1. Инфекционные и постинфекционные иммунологические забо
левания центральной нервной системы.
2. Новообразования (опухолевые) и сосудистые заболевания.
3. Нарушения питания и обмена веществ, поражающие централь
ную нервную систему.
4. Хромосомные аномалии.
5. Врожденные пороки центральной нервной системы.
6. Семейные наследственные и дегенеративные заболевания цент
ральной нервной системы.
7. Специфические нарушения развития.
8. Хронические неврологические синдромы.
9. Нарушения органов чувств, спинного мозга и периферических
нервов.
Четвертая ось — сопутствующие влияния.
Пятая ось — психосоциальная.
0. Нормальная психосоциальная ситуация.
1. Нарушенные внутрисемейные отношения.
39
2.
Психические расстройства, отклонения или
инвалидность у
воспитателей детей.
3. Неадекватная или искаженная внутрисемейная коммуникация.
4. Плохое качество воспитания.
5. Нарушенное непосредственное окружение.
6. Неблагоприятные жизненные события.
7. Социальные стрессоры.
8.
Хронические межперсональные трудности,
связанные со шко
лой или работой.
9.
Стрессогенные события, ситуации, вызванные
инвалидностью
или расстройствами, имеющимися у ребенка.
В этой классификации почти не использована нозологи-чески-этиологическая ось, а заболевания заменены отдельными симптомами или группой симптомов.
Отечественная классификация детских психических расстройств. В. В. Ковалев и О. Д. Сосюкало (1984) предложили для клинико-диагностических целей классификацию, основанную на четырех осях.
1.
Патогенетигески-динамигеская ось систематизирует психи
ческие расстройства: а) патологические
реакции и неэволютивные
состояния; б) нарушения психического развития
и эволютивные
патологические состояния; в) болезненные
процессы.
2.
Патогенетигески-уровневая ось обозначает: а) психотиче
ский уровень; б) непсихотический уровень.
3.
Клинико-нозологигеская ось позволяет отнести психическое
расстройство к тому или иному заболеванию
(шизофрения, эпи
лепсия, органические заболевания головного
мозга, психогенные
заболевания головного мозга).
4.
Клинико-синдромологигеская ось определяет синдромы забо
леваний: формы шизофрении (кататоническую,
гебефреническую,
простую, параноидную), клинические варианты
неврозов (невроз
страха, истерический невроз, невроз навязчивости, астенический
невроз) и т. п. К сожалению, в этой
классификации не нашли мес
та оценка интеллектуального уровня,
неврологические и соматиче
ские расстройства, личностные особенности
больного ребенка и
социальные влияния.
Американская классификация (05М-1У, 1994), используемая во многих странах, предназначена для систематизации психических расстройств у взрослых и детей. Она оценивает психического больного по пяти главным осям:
ось 1 — клинигеские синдромы;
ось 2 — расстройства лигности, умственная отсталость;
ось 3 — соматигеские заболевания;
ось 4 — психосоциальные проблемы;
ось 5 — наивысший уровень функциональной адаптации в теге-ние истекшего года.
40
Из 17 разделов Б5М-1У первый посвящен расстройствам младенческого, детского или подросткового возраста. Он состоит из 10 подразделов:
1) умственная отсталость;
2) расстройства обучения;
3) расстройство развития моторных навыков;
4) расстройства общения;
5) общие расстройства развития;
6)
расстройство с дефицитом внимания и
расстройство с де
структивным поведением;
7)
расстройства пищевого поведения в младенчестве
и в ран
нем детстве;
8) расстройства в виде тика;
9) расстройства, связанные с выделениями организма;
10) другие расстройства
младенческого, детского или подрост
кового возраста.
Одна из задач этой диагностической системы - создание облегчающего диагностику инструмента связи как между специалистами, участвующими в лечении, воспитании и коррекционной педагогике, так и между учреждениями. Другая важная задача - способствовать целостному подходу к анализу психических расстройств у детей на основе многоосевой систематики.
Международная
систематика болезней взрослых и детей (МКБ-10, 1992) и в частности,
ее пятая, или Р, глава, создана для
унификации (в клинических, образовательных и служебных целях) диагнозов психических расстройств в разных странах. Основное ее назначение — статистический учет
заболеваний, необходимый для организации
служб помощи психическим больным. Она
используется также для сравнения заболеваемости в разных регионах одной страны или в различных государствах, что может улучшить
выяснение причин психических расстройств. В десяти разделах пятой главы МКБ-10 психическая патология представлена не болезнями, а синдромами, исключение составляют
лишь де-менции и употребления психоактивных веществ. Из-за этих ее особенностей
она адаптируется для применения в клиниках нашей страны. Психические расстройства, характерные для детского и
подросткового возраста, группируются в разделах Р80-Р89 (нарушения психологического развития) и Р90— Р98 (поведенческие
и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте). Некоторые расстройства,
кодируемые в других разделах, могут возникать почти в
любом возрасте, и их коды могут использоваться
и у детей, и у подростков. Примерами могут
служить расстройства пищевого поведения (Р50), сна (Р51) и половой идентификации (Р64). Кроме того, для кодирования психических расстройств используются рубрики и других
глав. Например, при наличии у ребенка
припадков могут быть исполь-
41
зованы рубрики С40, при страдании головными болями — рубрики 043— С44 из седьмой(О) главы. Здесь полностью приводятся разделы Р80-Р89 и Р90-Р98.
Р8 НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Р80 Специфические расстройства развития речи
Р80.0 Специфические расстройства артикуляции речи
Р80.1 Расстройство экспрессивной речи
Р80.2 Расстройство рецептивной речи
Р80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)
Р80.8 Другие расстройства развития речи
Р80.9 Расстройства развития речи, неуточненные
Р81 Специфические расстройства развития школьных навыков
Р81.0 Специфическое расстройство чтения
Р81.1 Специфическое расстройство спеллингования
Р81.2 Специфическое расстройство навыков счета
Р81.3 Смешанное расстройство школьных навыков
Р81.8 Другие расстройства школьных навыков
Р81.9 Расстройство развития школьных навыков, неуточненное
Р82 Специфическое расстройство развития двигательных функций Р83 Смешанные специфические расстройства
Р84 Общие расстройства развития
Р84.0 Детский аутизм Р84.1 Атипичный аутизм Р84.2 Синдром Ретта
Р84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста Р84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями Р84.5 Синдром Аспергера Р84.8 Другие общие расстройства развития Р84.9 Общее расстройство развития, неуточненное
Р88 Другие расстройства психологического развития
Е89 Неуточненное расстройство психологического развития
Р9 ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Е90 Гиперкинетические расстройства
Р90.0 Нарушение активности внимания Р90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения Р90.8 Другие гиперкинетические расстройства Р90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное
Р91 Расстройства поведения
Р91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи Р91.1 Несоциализированное расстройство поведения
42
Р91.2 Социализированное расстройство поведения
Р91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство
Р91.8 Другие расстройства поведения
Р91.9 Расстройство поведения, неуточненное
Р92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
Р92.0 Депрессивное расстройство поведения
Р92.8 Другие смешанные .расстройства поведения и эмоций
Р92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное
Р93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста
Р93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте Р93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте Р93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте Р93.3 Расстройство сиблингового соперничества Р93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста Р93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное
Р94 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста
Р94.0 Элективный мутизм
Р94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста Р94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста Р94.8 Другие расстройства социального функционирования детского
возраста Р94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста,
неуточненное
Р95 Тикозные расстройства
Р95.0 Транзиторное тикозное расстройство
Р95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство
Р95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное
тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) Р95.8 Другие тикозные расстройства Р95.9 Тикозное расстройство, неуточненное
Р98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Р98.0 Неорганический энурез
Р98.1 Неорганический энкопрез
Р98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте
Р98.3 Поедание несъедобного (симптом пика) в младенчестве и детстве
Р98.4 Стереотипные двигательные расстройства
Р98.5 Заикание
Р98.6 Речь взахлеб
Р98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Р98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Р99 Психическое расстройство без других указаний
43
В заключение следует подчеркнуть, что без знания классификационных рубрик систематик и понимания их содержания невозможно овладеть элементами детской психопатологии, уметь правильно оценивать психическое состояние детей и плодотворно обсуждать их проблемы со всеми, кто воспитывает и защищает их интересы.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ И ЕЕ СВЯЗЬ С ДЕФЕКТОЛОГИЕЙ
И ДРУГИМИ НАУКАМИ
Детская психиатрия родилась как самостоятельная наука, ответвившись от общей психиатрии. Однако такое ее происхождение стало возможным лишь после того, как психология, с одной стороны, а педиатрия, с другой — доказали принципиальные отличия детского организма и психики. Изучение детских психических расстройств продолжается в тесной связи с достижениями многих наук.
От общей психопатологии детская психиатрия получила накопленный опыт описания симптомов и синдромов душевных расстройств и механизмов их возникновения, а от частной психиатрии — опыт изучения происхождения, течения, диагностики и лечения. Свою лепту в эффективность новой специальности внесли психофармакология (лечение душевных расстройств медикаментами) и психотерапия (воздействие на психику и через психику на организм больного). Достижения детской психологии используются для понимания своеобразия психопатологии детской личности, отличающейся своими возрастными особенностями и реакциями на средовые ситуации от взрослых. Педагогика (педология) обогатила психопатологию своими достижениями в области изучения ребенка (например, экспериментально-психологическими методами). Детская психопатология особенно тесно связана с дефектологией (специальной педагогикой) — наукой о закономерностях развития, воспитания и обучения детей, имеющих физические и психические недостатки. Взаимодействие специалистов по детской психопатологии с дефектологами происходит в разных сферах их деятельности и в различных направлениях.
Во-первых, на основе знаний о симптомах и синдромах состояний умственной отсталости, детского церебрального паралича, нарушений развития речи и органов чувств у детей эта патология выявляется с тем, чтобы педагоги могли участвовать в абилитации этих детей. Так, например, при обнаружении отставания в развитии речи, самообслуживания, игровых навыков у ребенка дошкольного возраста родители, как правило, по направлению педиатра
44
обращаются именно к детскому психиатру (психопатологу). В его компетенцию входит решить, действительно ли отставание ребенка является патологией, или это отклонение темпа развития носит временный характер. Если это необходимо, то он совместно с де-фектологом (специальным педагогом) создает план абилитации, который осуществляется в коррекционном учреждении и семьей под руководством педагогов.
Во-вторых, особенное значение в психопатологии придается отграничению стойких состояний недоразвития от психических заболеваний. Возникающие у детей даже выраженные и относительно длительно сохраняющиеся «психические симптомы» (например, неспособность овладеть школьной программой) могут быть проявлением преходящих расстройств, не связанных с нарушением развития (психическая слабость, связанная с повторными соматическими заболеваниями). Естественно, от правильной дифференциальной диагностики будет зависеть дальнейшая судьба ребенка: направление на лечение или в коррекционное учебное заведение.
В-третьих, детско-подростковые психиатры, будучи специалистами в этой отрасли знаний, не только диагностируют у детей отставание развития, но и в своих заключениях более подробно описывают и наиболее поврежденные, и сохранные сферы психики. Так, в этих заключениях могут найти отражение, например, преимущественные поражения зрительной памяти, произвольного внимания, снижение работоспособности и интеллектуальные нарушения, что имеет большое значение для эффективности работы дефектолога (специального педагога) с ребенком, имеющим нарушения в развитии.
В-четвертых, знания педагога о нормальном формировании личности детей и об особенностях отклоняющегося развития психики позволяют управлять абилитационным (реабилитационным) процессом детей, имеющих нарушения в развитии. Контроль специалистов за успешным формированием личности ребенка, освоением навыков и приспособлением к окружающей среде возможен лишь при наличии ориентиров. Периодическая оценка развития детей позволяет при необходимости усиливать стимуляцию ребенка, менять методические подходы или признавать, что его потенциальные возможности исчерпаны. Сама дефектология (специальная педагогика) как наука развивается, опираясь на достижения многих научных дисциплин, и не в последнюю очередь на психопатологию, используя не только фактические данные, но и ее методические приемы.
Успехи социальной психологии, изучающей поведение людей в группах, также необходимы для понимания причин нервно-психических расстройств, возникающих в семьях, детских коллективах учебных заведений. Связь детской психиатрии с психогигиеной и психопрофилактикой позволяет выработать успешные меры по
45
предупреждению нервно-психических расстройств у детей. Опираясь на клинико-биологические науки, выявляют вредности, действующие на ЦНС и вызывающие их повреждения. Акушерские знания дают информацию о факторах, влияющих на еще не рожденного ребенка в течение беременности и во время родов. Соматические и неврологические болезни у детей, изучаемые педиатрией и неврологией, вызывают нервно-психические осложнения, знание о которых очень важно для расширения психиатрического опыта. Современная детская психиатрия для диагностики и установления механизмов развития психических болезней использует материалы генетических, нейрофизиологических, биохимических, иммунологических и др. исследований, в результате достижения этих наук значительно повышают терапевтические возможности. Таким образом, освоение современной детско-подростковой психиатрии — это использование всех знаний о больном и здоровом ребенке, так как в нервно-психических расстройствах и отклонениях в развитии проявляются все возрастные закономерности.
Как видно из вышесказанного, в науке о детских психических расстройствах на разных этапах развития преобладали то одни, то другие взгляды. Современность также отличается относительным разнообразием преобладающих в разных странах направлений.
Нозологигеское направление (гр. позоз — болезнь) объединяет психиатров, выделяющих из массы расстройств отдельные заболевания: шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, алкогольный, сифилитический психоз и другие. Эти специалисты вслед за Э. Крепелиным, первым выделившим психические болезни, полагают, что у каждой болезни свои причины, механизм развития, симптоматика, течение и исход, при этом допускаются различные варианты развития и клинические типы. Это направление также называется дескриптивным (описательным) из-за стремления к тщательному описанию клинической картины и особенностей течения. К сожалению, не оправдалось предположение, что для каждого заболевания будет найдено лечение, воздействующее на причину. В подавляющем большинстве случаев эффективна терапия определенных синдромов или симптомов вне зависимости от принадлежности к тому или иному заболеванию. Так, например, имеются препараты, которые успешно лечат депрессию разного происхождения. В то же время некоторые психические расстройства не укладываются в имеющиеся представления о существующих болезнях. Промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом занимают, например, шизоаффек-тивные психозы.
Синдромологигеское направление отличается тем, что психиатры, признающие его, ставят диагноз по совокупности наблюдающихся симптомов (синдрому). В связи с этим депрессия, делирий, деменция, галлюциноз, тревожное состояние, бредовое расстрой-
46
ство и др., будучи диагностическими категориями, определяют избранную терапию, а это при использовании определенных психотропных медикаментов может оказаться эффективным. Однако это направление не предполагает детального изучения клинической картины и целеустремленного выявления этиологии психического расстройства.
Психодинамигеское направление объединяет тех, кто представляет психические расстройства как нарушения организации целостной личности, возникающие под влиянием органических, конституциональных, неврогенных, ситуационных, психогенных и социальных факторов, в результате чего возникают эргазии (реакции). Группировка последних, заменяющих представления о болезни, используется для их систематики. Вместо изучения клинических особенностей и этиологии психических расстройств предлагается поиск психологического смысла симптомов. В связи с этим психотерапия становится практически единственным средством лечения.
Психоаналитигеское направление разделяют последователи 3. Фрейда. Они понимают психические расстройства как следствие неудачной борьбы сознательного с бессознательным, в результате чего психологическая защита оказывается неспособной предупредить прорыв в сознание замаскированных инстинктов и влечений в виде психопатологических симптомов. Естественно, и способом борьбы с этими «комплексами» может быть только глубинная или психоаналитическая психотерапия.
Эклектигеское направление представляет смешение разных взглядов на психические расстройства. Оно не только наиболее популярно во многих странах, но и является основой Международной классификации психических болезней (МКБ-10) и американской классификации психических расстройств (БЗМ-ГУ). В этих систематиках психические расстройства с известной причиной выделяются по нозологическому принципу: сосудистые, старческие, алкогольные и др. Психические расстройства с неизвестной причиной группируются по синдромологическому принципу (нарушения поведения, эмоциональные расстройства, бредовые расстройства и др.) или по психоаналитическому принципу (диссоциативные расстройства).
РЦ Рекомендуемая литература
Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10. -
СПб.: АДИС, 1994. Клиническая психиатрия/ Под ред. Г. Каплана, Б. Сэдока — М.: Гэотар
Медицина, 1998.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995. КоркинаМ.В., Накосит Н. Д.у ЛигкоА.Е. Психиатрия.—М.: Медицина
1995. Короленко Ц. П., Дмитриева К В. Социодинамическая психиатрия. -
М.: Академический проект. 2000. ОзерецкийЯ. И. Психопатология детского возраста.—Л.: Учпедгиз
1938.-328 с. Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 томах. -
М.: Медицина, 1983. Сухарева Т. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.
В 3 т.- М.: Медицина, 1965. Ушаков Г. К. Детская психиатрия.- М.: Медицина, 1973.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 Наверх ↑