Глава 26 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ- ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы у детей составляют 30% от общего количества полученных травм [Фрейдков В. И., 1972]. В анамнезе 24% подростков, госпитализированных в психиатрическую клини­ку, отмечены черепно-мозговые травмы [Личко А. Е., 1985]. Даже среди здоровых учеников 6-8-х классов у 5% обнаружена легкая травматическая церебрастения [Пивоварова Г. Н., 1978]. Не слу­чайно Г. Е. Сухарева (1974) считает, что травматические повреж­дения головного мозга — одна из частых причин психических рас­стройств у детей. Это особенно относится к мальчикам школьного возраста. Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. При закрытой травме сохраняется целостность мягких тканей. Повреждения кожи и костей характеризуют открытую травму головы, которая при сохранности твердой мозговой обо­лочки называется непроникающей, а при ее повреждении — про­никающей.

Тяжесть психических нарушений условно обозначается тремя степенями. Первая степень характеризуется отсутствием рас­стройства сознания или обнубиляцией, продолжающейся секунды. Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, однократная рвота, го­ловная боль. Вторая степень проявляется глубоким наруше­нием сознания на несколько минут или легкой оглушенностью на многие часы с последующей ретроградной амнезией, иногда крат­ковременными судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вести-було-окулостатическими феноменами. При третьей степени кома сменяется сопором, продолжающимся более 30 минут, затем более легким оглушением, и все это может продолжаться неделя­ми и даже месяцами. Возникает мышечная гипотония, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечно­стей. Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мо­чеиспускание, многократная рвота, сильная головная боль. Тя­жесть нарушения сознания - существенный прогностический при­знак. Однако в ряде случаев отдаленные психические нарушения наступают и тогда, когда в момент травмы головы не было ника­кого нарушения сознания или оно было мимолетным.

Психические нарушения у детей и подростков вследствие со­трясений (коммоций) или ушибов (контузий) мозга в нагольном

363

периоде выступают в форме нарушений сознания различной глуби­ны — от легкой оглушенности до комы и последующей посттрав­матической астении. Непосредственно следом за травмой возника­ет рвота, иногда судорожные явления, психомоторное возбужде­ние. Невозможность фиксации событий в памяти приводит к отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (ан-тероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период (ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется сочетанием раздражительности и истощаемости. Отмечаются го­ловная^ боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения. При преобладании раздражительности наблюдаются возбудимость, гиперестезия, нарушение сна, нередки также и вестибулярные рас­стройства. При превалировании истощаемости уменьшается спо­собность к психическому и физическому напряжению, снижается настроение, появляются безразличие и вялость. Наблюдающиеся симптомы непостоянны, лабильны, колеблются в своей выражен­ности и продолжительности.

Обычно прояснение сознания происходит постепенно, и имен­но в этот период может развиться острый травматиче­ский психоз, характеризующийся сумеречным или делириоз-ным помрачением сознания, астеническим оглушением, мориопо-добным синдромом и реже онейроидом [Мнухин С. С, 1935; ЛичкоА. Е., 1985]. Возможно также возникновение корсаковского синдрома, характеризующегося нарушением запоминания, амне­зией, дезориентировкой, конфабуляциями, псевдореминисценция­ми, колебаниями настроения [Сухарева Г. Е., 1974]. Наблюдаются также затяжные психотические состояния с чередованием эйфо­рии и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адина­мии, колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного со­стояния. При этом продолжительность психотических расстройств составляет в среднем 6 недель. В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настроения, тревога, страхи, обманы восприятия, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, ве­гетативные нарушения.

Подострые и затяжные травматические психозы развиваются в позднем периоде (от 1 до 12 месяцев) или являются продолжением острых психозов. Обычно при этом выраженность психических расстройств уменьшается. Наряду с психотической симптоматикой \ могут возникнуть те или иные проявления психоорганического ^синдрома: астения, пароксизмальные нарушения. Отмечаются так­-же  ночные  сумеречные  расстройства  (автоматизмы,  страхи). В этом периоде, в особенности после тяжелых повреждений мозга, возможно появление или продолжение нарушений памяти в фор­ме корсаковского синдрома. При этом у детей отмечается не толь­ко неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие

364

воспоминаний на значительный период прошлого (ретроградная амнезия).

Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозго­вой травмы впервые появляются спустя несколько лет после трав­мы или формируются из тех психопатологических расстройств, которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих случаях наблюдаются разнообразные формы травматической энце­фалопатии. Так, травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемо-сти и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга предрасполагают при попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоя­тельства к возникновению психогенных, невротических или (зна­чительно реже) психотических расстройств. Травматические пора­жения — также благоприятная основа для патологического форми­рования личности.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается формированием патологических изменений личности (преимуще­ственно в форме истерических черт, аффективной возбудимости, взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенно-сти). На фоне энцефалопатии могут также возникать колебания настроения (дисфории) или циклотимоподобные реакции с суб­депрессивными и реже гипоманиакальными проявлениями. Не яв­ляется большой редкостью появление спустя полгода — 5 лет эпи-лептиформных пароксизмальных расстройств (травматической эпилепсии), проявляющихся в форме генерализованных, джексо-новских, малых припадков, катаплексии или диэнцефальных па­роксизмов. В отдаленном периоде после травмы иногда отмечают­ся аффективные психозы (периодические психозы) с депрессивной и значительно реже гипоманиакальной симптоматикой. Обычно они являются продолжением имевшихся ранее психозов. Сравни­тельно редко формируется травматическая деменция, которая, как правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особен­но его фронтально-базальных областей)_- Она также может быть завершающим этапом травматических психозов. Психоорганиче­ский синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подвер­женностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (ин­фекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса.

X., 12 лет. Поступила в отделение в связи с трудным поведением, кражами, грубостью, раздражительностью и плохой успеваемостью. Девочка от первой нормальной беременности. Раннее развитие без

365

отклонений. В 1,6 года перенесла тяжелую дизентерию. Была беспо­койной, бойкой, общительной. В 6-летнем возрасте упала с качелей на бетонированную площадку. Сотрясение мозга сопровождалось тошнотой и последующей астенией. В 7 лет ушиблась головой, упав с ледяной горки. Сразу появилась рвота, головная боль, сонливость. В последующем были неоднократные «снохождения». На ЭЭГ был отмечен комплекс «пик - волна 3 в секунду». В течение 1,6 года по­лучала дифенин. С 7 лет поведение изменилось. Стала раздражитель­ной, конфликтной, беспокойной. Школьная успеваемость была по­средственной. В 6-м классе осталась на второй год. 3 года тому назад начала воровать у матери деньги. Затем стала брать крупные деньги у чужих людей. Тратила деньги на еду. Объясняла: «Мама мало по­купает сладостей и игрушек, не дает деньги на расходы». В отделе­нии была недовольной, хмурой, неохотно отвечала на вопросы. Была раздражительной, жестокой по отношению к малышам и беспомощ­ным. При общении с персоналом фамильярна. Чувство дистанции от­сутствует. Правильно реагирует на доброе к себе отношение. Интел­лектуальное развитие нормальное. Снижен объем памяти. Отмечает­ся педагогическая запущенность. Кругозор ограниченный. Хорошо ориентируется в бытовых вопросах. При беседе со старшими смуща­ется, перестает отвечать на вопросы. Первое время плакала, проси­лась домой. Упрашивала мать увезти из больницы. Отказывалась от занятий в классе. Получала пантогам, метионин, липоцеребин, эле­ниум, сонопакс, феназепам, витамины группы в.

Девочка в 6 и 7 лет перенесла повторные травмы головы. Со­трясения головного мозга были не очень тяжелыми, однако спус­тя год изменилось поведение, возникли пароксизмальные нару­шения сна. Электроэнцефалографическое исследование показало наличие изменений биоэлектрической активности, что следует расценить как свидетельство остаточных явлений после травма­тического поражения мозга. В дальнейшем сформировались оче­видные личностные изменения. Стала грубой, жестокой, нередко пребывала в раздраженном состоянии. Перестала правильно оце­нивать ситуацию. При общении со взрослыми не соблюдает дис­танцию. Ворует деньги. Не может логично объяснить своего по­ведения. Появились отклонения в когнитивной сфере. В этой связи перестала справляться с учебной нагрузкой и была остав­лена на второй год. Все это свидетельствует о наличии у девочки отдаленных посттравматических психических нарушений. Их можно охарактеризовать как травматическую энцефалопатию в форме изменений личности и пароксизмальных расстройств, осложненных семейной и педагогической запущенностью. Девоч­ка нуждается в направлении в профессиональное училище для освоения будущей профессии и коррекции поведения. Больной нужен индивидуальный подход со знанием особенностей ее лич­ности и психических отклонений. Требуется эпизодическое про­ведение психотерапии с целью ориентирования ее на принятие личностных изменений, нового социального статуса и поднятия

366

самооценки в связи с этим, а также для снятия накапливающего­ся у нее аффективного напряжения. Она должна также получать медикаментозную терапию.

Б., 12 лет. Жалобы на головные боли, слабость, вялость, сниже­ние памяти, плохой сон, нервную возбудимость. Стала часто ссорить­ся с родителями, изменился характер. Мать — строительная рабочая. Отец — водитель. Имеет сестру восьмилетнего возраста. Девочка от первой беременности, благополучных родов. Раннее развитие без особенностей. В 10 месяцев перенесла пневмонию. Болела корью, ветрянкой, свинкой. Неоднократно повторяются ОРЗ и ангины. Страдает нейродермитом. Имеется аллергия на цитрусовые фрукты. С 8 лет болеет холециститом. В 10 лет удалены аденоиды. Год тому назад — повторная пневмония. В школе обучается с 7 лет. До 3-го класса училась отлично. В 4-м — успеваемость ухудшилась, а с 5-го класса стали появляться плохие отметки. В 6 лет попала под маши­ну. Была серьезная травма головного мозга с переломом костей чере­па. Отмечено расстройство сознания, неоднократные рвоты. Повтор­ный ушиб головы в 8 лет, была тошнота. В этом возрасте появились сильные головные боли с плачем. Стала выдергивать волосы, расту­щие на висках, так как «чувствовала, что растет голова, а если по­дергаю, становится легче». Это продолжалось до 10 лет. С 8 лет каж­дой весной — обострения нейродермита. Появились боли в животе. С 10 лет эпизодически появлялось двоение и даже утроение в глазах. В течение 2 часов слышала оклики подружки: «Ира». В это же время кружилась и болела голова. Подобные состояния сначала повторя­лись еженедельно, а в дальнейшем - 5 или 6 раз в течение 8 меся­цев. После летнего перерыва возобновились и продолжались около полугода до поступления в больницу. В отделении была плаксивой, раздражительной, жаловалась на головную боль. Отмечались плохая концентрация внимания, слабая память, сниженная работоспособ­ность, тугоподвижность мыслительных процессов, ограниченный за­пас знаний, неудовлетворительные представления о времени. Мето­дика Векслера выявила снижение уровня интеллектуального функци­онирования (10.=87). Под влиянием средств, снижающих внутричерепное давление, а также успокаивающих и общеукрепляю­щих медикаментов состояние несколько улучшилось, приступы не повторялись.

Таким образом, нормально развивавшаяся девочка, отличав­шаяся болезненностью и склонностью к психосоматическим рас­стройствам (нейродермит), перенесла две тяжелые травмы головы. В результате появились соматические нарушения: головные боли, нарушения сна, слабость; характерологические изменения: конф­ликтность, неуживчивость, склонность к дисфориям; расстройства познавательной деятельности: ухудшение внимания, памяти, мыс­лительных процессов. Возникли пароксизмально повторяющиеся галлюцинаторные и психосенсорные эпизоды. Диагноз может быть сформулирован следующим образом — травматическая энце­фалопатия с интеллектуальными нарушениями и галлюцинатор-но-психосенсорными приступами.

367

Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут слу­жить причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психиче­ского развития и умственной отсталости. Однако наиболее часты­ми оказываются расстройства регуляции вегетативных функций. При благоприятном течении (обычно после травмы, полученной до 3 лет) возникают повышенная утомляемость и истощаемость, появляются расстройства внимания, неврозоподобные симптомы. При отсутствии дополнительных отягчающих обстоятельств к 5—7-летнему возрасту происходит полная компенсация. Менее благоприятное течение обычно связано с черепно-мозговой трав­мой, имевшей место после 3 лет. В этих случаях наряду с вегета­тивными расстройствами наблюдаются тремор конечностей, тики, гиперкинезы, вестибулярные, очаговые и менингеальные симпто­мы. Могут возникать эпилептиформные припадки. В дальнейшем формируются психопатоподобные нарушения или травматическая деменция, напоминающая по равномерности возникающего дефек­та умственную отсталость. Полная компенсация, как правило, не наступает. Повторные, даже незначительные травмы утяжеляют клиническую картину. Развивается мышечный тремор и возникает эмоциональная лабильность. Обнаруживается рассеянная невроло­гическая симптоматика.

Лечение. В начальном периоде после травмы головы продол­жительность постельного режима и покоя, назначаемых в обяза­тельном порядке, зависит от тяжести травмы (от 7 дней до не­скольких недель). Применяются холод на голову. Дегидратирую­щие средства (фуросемид, диакарб, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса, спинномозговая пункция) назначают­ся в зависимости от степени гипертензии. При гипотензивном син­дроме — внутривенное введение дистиллированной воды, изотони­ческого раствора натрия хлорида. Рекомендуются также гемоста-тические (викасол, кальция хлорид, аскорутин), противогистамин-ные (димедрол, дипразин, супрастин и др.), симптоматические (амидопирин, анальгин, седалгин, беллоид, белласпон, цинна-ризин, препараты брома, валерианы, сибазон, хлозепид, феназе-пам) средства. При продуктивной психопатологической симптома­тике и возбуждении используют нейролептики и большие дозы се­дуксена. В процессе выздоровления больной должен получать общеукрепляющую терапию, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики. В отдаленном периоде после трав­мы необходимо сочетать лечебные и реабилитационные меропри­ятия (психотерапию, коррекционно-педагогические и воспитатель­ные меры). Медикаментозная терапия назначается в зависимости от преобладающей симптоматики. Например, при эпилептиформ-ных расстройствах необходима противосудорожная терапия, при аффективных нарушениях — нормотимики, антидепрессанты и т. д.

368

Вопросы для самостоятельной работы

1. Что такое соматогенные нервно-психические расстройства? 2. Ка­кие наиболее частые синдромы при этих расстройствах? 3. Какова роль наследственности при этих расстройствах? 4. Какова распро­страненность этих расстройств? 5. Что такое экзогенно-органические психические расстройства? 6. Что такое интоксикационные психиче­ские расстройства? 7. Что такое инфекционные психические рас­стройства? 8. Каковы начальные симптомы всех этих расстройств?

9.    Каковы  наиболее  частые  симптомы  при гриппозных психозах?

10.     Каковы психические расстройства при ревматизме? 11. Каковы
психические расстройства при СПИДе? 12. Каковы психические рас­
стройства при энцефалитах? 13. Описать общие особенности сомато­
генных психических расстройств. 14. Что такое эндокринный психо­
синдром? 15. Каковы психические расстройства в начальном периоде
после  черепно-мозговой  травмы?  16. Какова  психопатологическая
симптоматика в остром периоде после травмы? 17. Каковы психиче­
ские расстройства в отдаленном периоде после черепно-мозговой
травмы? 18. Каковы действия психолога (педагога) при вышеописан­
ных психических расстройствах?

Щ Рекомендуемая литература к главам 25, 26

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.- СПб.: Питер, 2000.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.

КормнаМ.В., Лакосина Н. Д, ЛигкоАЕ. Психиатрия.-М.: Медицина, 1995.

ЛигкоА.Е. Подростковая психиатрия.— Л.: Медицина, 1985.

Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 т.- М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т— М.: Меди­цина, 1988.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста/Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999.

СухареваТ. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.-М.: Медицина, 1974.