Глава 31 ВОСПИТАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Воспитание и обучение психически больных детей и подростков, а также детей и подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами — часть лечебно-восстановительной работы и фактически является реабилитацией.
Реабилитация больных детей и подростков — процесс, цель которого предупредить развитие предотвратимой инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физической, психической и социальной полноценности, на которую они годны, в рамках существующего заболева ния или состояния. Цель реабилитации заболевших детей — восстановление утраченного социального статуса, возвращение к прежней учебной и другой деятельности или сохранение у них такого социального статуса и уровня активности, который соответствует их возможностям.
Психологигеская реабилитация направлена на восстановление психических отклонений. Ввиду этого она всегда психолого-педагогическая реабилитация, и поэтому ее нередко называют коррек-ционным воспитанием. Коррекционный воспитательный процесс является восстановлением психических проявлений и способностей после какого-либо нарушения. Задача психологической реабилитации - создание, если тому не препятствует тяжесть заболевания, равновесия в психике и поведении ребенка, соответствующего норме, то есть поведению, адекватному возрасту ребенка и среде, в которой он живет. Конечная цель психологической реабилитации — включение и интегрирование поведения подростка (ребенка) в соответствии с требованиями нормальной жизни.
Усилия психолого-педагогической реабилитации (коррекцион-ного воспитания) направлены именно на создание системы методов и средств восстановления с учетом всей сложности нарушений психики детей, которые вместе с тем доступны для осуществления в обычных условиях учебных или лечебных учреждений при наличии руководящей помощи со стороны психологов, педагогов, а при необходимости и врачей.
Отклонения в психике и поведении больных детей определяются многими факторами: наличием в клинической картине больных продуктивной симптоматики (расстройств восприятия, эмоциональных и двигательных нарушений и т.д.); существованием
447
стойких негативных симптомов (интеллектуальных и мнестиче-ских нарушений или апатоабулических состояний); процессуальным характером этих расстройств или стационарностью, неизменностью психической патологии; периодичностью или пароксиз-мальностью появления и течения отклонений в психике или поведении.
Психические расстройства у детей различны не только по своим проявлениям, но и по тяжести и происхождению. Естественно, что поведение больных зависит от их возрастных и индивидуальных особенностей.
Каковы бы ни были особенности больных, порождающие различные по проявлениям и выраженности отклонения в поведении, во всех случаях нарушается равновесие между ребенком (подростком) и окружающей средой, что приводит к возникновению затруднений в приспособлении к ней.
В связи с этой нарушенной адаптацией больные, испытывающие бблыпие или меньшие затруднения, мешающие им проявить себя, как другие, нуждаются в помощи, так как без нее они не способны интегрироваться в социальной среде и занять нормальное место в обществе.
Показания, обусловливающие необходимость психолого-педагогической реабилитации, различны.
Социально-экономигеские показания возникают в тех случаях, когда подросток (ребенок) при нарушении психического равновесия, ограниченных способностях, например при задержке психического развития или синдроме гиперактивности, не в состоянии полноценно включиться в учебный труд и вписаться в режим учебного учреждения. Общественные средства, усилия воспитателей расходуются неэффективно, подросткам (детям) не обеспечивается возможность развития, необходимого для того, чтобы они стали полноценными членами общества.
Подросток (ребенок), не восстановивший полностью свою активность и способности после перенесенного психического заболевания, даже при незначительных отклонениях от нормы вряд ли может иметь нормальное самочувствие. Более того, это состояние может оказаться серьезным препятствием для полноценного развития личности. Переживания своих затруднений создадут дополнительные расстройства, напрямую не связанные с основным заболеванием: тревожность, подавленность, неверие в свои силы, что ухудшит и без того невысокую работоспособность, адаптивные возможности и может привести к более серьезным расстройствам психики. Именно в этих случаях появляются психологигеские показания для реабилитации, в ходе которой должны будут сформироваться новые отношения, новые навыки, соответствующие возрастным и индивидуальным особенностям больного подростка (ре-
448
бенка) и необходимые для возвращения нормальной адаптации и трудоспособности.
Лечебная педагогика. Существование психологических и педагогических показаний для реабилитации больных детей привело к созданию специальной отрасли психологии и педагогики, которая изучает психические расстройства и аномалии развития с целью выработки путей их преодоления.
Такой отраслью является лечебная педагогика, становлению которой способствовали работы В.П.Кащенко, Т. П. Симеон, Г.Е.Сухаревой, В.В.Ковалева, М. С. Певзнер, К.С.Лебединской, В. С. Мановой-Томовой, Я. Коменского, В. Штромайера, Ф. Гом-бургера, X. Аспергера и многих других. Лечебная педагогика - это педагогическое воздействие на личность больного ребенка (подростка) с лечебной целью. Объект лечебной педагогики - все больные дети, имеющие трудности во время обучения в школе, при воспитании в семье и школе, дети педагогически и социально запущенные. К ним относятся также дети с отклонениями в развитии, дети с характерологическими трудностями, дети из групп риска или уже совершившие противоправные действия.
Успешность усилий лечебной педагогики связана с использованием в своей деятельности успехов возрастной физиологии, детской и подростковой психиатрии, медицинской и специальной психологии, патопсихологии, психогигиены, индивидуальной и семейной психотерапии. Так/ например, коллективная психотерапия детей является комбинацией психотерапевтических и лечебно-педагогических методов. Психотерапия всегда содержит элементы воспитания, а лечебная педагогика сопровождается психотерапевтическим воздействием.
Задачи лечебной педагогики — коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагогическая реабилитация по Ковалеву В. В., 1973) или же приобретение профессиональных навыков. По мнению Е. М. Мастюковой (1997), задачей лечебной педагогики детей раннего и дошкольного возраста является стимуляция и коррекция развития эмоциональной, познавательной сферы, психомоторики, речи, личности ребенка.
Основной принцип лечебной педагогики — единство лечебного и педагогического процессов. Разрабатывая коррекцион-ную педагогическую программу, следует учитывать нозологическую принадлежность заболевания, основные проявления ведущего нарушения, этап развития заболевания, сохранные и компенсаторные возможности ребенка, степень социальной и педагогической дезадаптации, отклонения в развитии и возраст. Необходим также индивидуальный подход к каждому ребенку, учитывающий
449
своеобразие развития, состояние как психического, так и соматического здоровья, а также особенности характера. Важно сочетать индивидуальную коррекционную воспитательную работу с оздо-равливающим влиянием на окружающую микросоциальную среду,
Требования, предъявляемые больным, должны соответствовать их психическим и физическим возможностям, что будет способствовать подъему настроения, повышению самооценки и веры в способности.
Ведущая фигура в легебно-педагогигеской работе — педагог, который, взаимодействуя с ребенком (подростком), создает эмоциональную положительную атмосферу и благодаря этому имеет бблыние возможности для коррекционного воспитательного воздействия. Наряду с педагогом в коррещионно-воспитательной работе должны принимать участие врачи и средний медперсонал. План лечебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется совместно педагогом и врачом.
Воспитание детей (подростков) с нервно-психическими болезнями, с поведенческими отклонениями или с расстройствами личности проводится как в специальных образовательных учреждениях, так и в общеобразовательных учреждениях.
Существует сеть специальных дошкольных образовательных уг-реждений, дошкольные группы при специальных школах, специальные группы при детских садах общего типа, специальные детские дома для детей с задержками общего и речевого развития, умственной отсталостью, отклонениями в развитии зрения, слуха, для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Организованы специальные коррекционно-диагностические группы для детей с ранним аутизмом.
Имеются специальные образовательные угреждения для детей школьного возраста, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, в которых осуществляется коррекци-онная воспитательная работа. Специальные (коррёкционные) образовательные учреждения (классы, группы) для детей с ограниченными возможностями здоровья представлены восемью видами:
1) для детей с задержками психического развития (VII вида);
2)
для умственно отсталых детей (VIII вида); 3) для детей с рече
вой патологией (V вида); 4) для
слабослышащих детей (II вида);
5) для слабовидящих детей (IV вида); 6) для глухих детей (I ви
да); 7) для слепых детей (III вида); 8) для детей, с
нарушениями
опорно-двигательного аппарата (VI вида).
Появляются общеобразовательные учреждения, где осуществляются интеграционные формы обугения детей с ограниченными возможностями здоровья.
Образовательные учреждения санаторного типа для детей (подростков), нуждающихся в длительном лечении, санатории для детей с нервно-психическими, соматическими и психосоматическими
450
заболеваниями, учебно-воспитательные учреждения для детей (подростков) с девиантным (общественно опасным) поведением, учебные подразделения учреждений здравоохранения (больниц), образовательные учреждения начального профессионального образования и другие также проводят коррекционную воспитательную работу.
Среди обучающихся и воспитанников образовательных учреждений увеличивается число детей (подростков) с отклонениями в развитии, пострадавших в социальных и экономических катастрофах, с делинквентным поведением, с хроническими соматическими и психосоматическими заболеваниями и т. д. Все перечисленные группы детей имеют те или иные отклонения в своем психическом состоянии и нуждаются в коррекционных воспитательных воздействиях.
Все это привело к необходимости создания в образовательных учреждениях специальной психологигеской помощи. В центре ее внимания находятся дети и подростки с различными отклонениями в психическом, соматическом, сенсорном, интеллектуальном, личностном и социальном развитии, а также те, кто имеет особые образовательные потребности, обусловленные нарушениями здоровья.
Основная цель службы специальной психологической помощи в системе образования — выявление, устранение и предотвращение дисбаланса между процессами обучения и развития детей с особыми образовательными потребностями и их индивидуальными возможностями, создание условий для социально-психологической адаптации, включая дальнейшее профессиональное самоопределение обучающихся и воспитанников.
Эта основная роль реализуется в следующих видах деятельности специального психолога:
1)
дифференциальная психологическая
диагностика, направ
ленная на выявление психологической
структуры нарушения,
определение сохранных зон развития для
подбора соответствую
щего образовательного учреждения;
2)
разработка индивидуальной психологической
коррекцион-
ной программы, согласованной с учебным процессом, психологи
ческой структурой развития ребенка;
3)
оценка учебной и социальной микросреды для
организации
оптимальных условий обучения и развития
ребенка;
4) формирование и реализация индивидуальной коррекцион-
ной программы, встроенной в целостный процесс
психолого-меди
ко-педагогической коррекции развития ребенка
с особыми образо
вательными потребностями; совместная с
педагогом работа по
развитию когнитивных функций и
эмоционально-волевой сферы,
коррекция поведенческих проблем;
5) оказание помощи педагогам в организации адекватных
451
условий обучения и воспитания для ребенка с особыми образовательными потребностями, рекомендации в отношении учебной нагрузки, параметров и формы оценки результатов обучения с учетом индивидуальных особенностей ребенка, предложения по подбору и распределению детей в классе;
6)
консультирование и оказание помощи педагогу
в организа
ции и развитии взаимодействия между
учениками в учебном про
цессе и за его пределами;
7)
обеспечение психологической поддержки
родителей и лиц,
их заменяющих. Психологическое
консультирование семей, на
правленное на формирование адекватного
воспитательного подхо
да к ребенку с проблемами в обучении,
улучшение эмоционально
го контакта с ним, соотнесение возможностей
ребенка с требова
ниями учебного процесса;
8)
обеспечение социально-психологических
предпосылок эф
фективной интеграции детей и подростков в
образовательную со
циокультурную среду на разных возрастных
этапах развития ре
бенка;
9)
формирование психологической культуры
субъектов обра
зовательного пространства с целью подготовки процессов интегра
ции детей, имеющих отклонения в развитии, в
социокультурную
среду образовательного учреждения;
10) формирование у педагогов,
воспитателей образовательных
учреждений, родителей, а также детей и подростков потребности в
психологических знаниях, желания использовать
их в работе с ре
бенком или в интересах собственного развития,
создавая условия
для полноценного личностного развития
[Шипицына Л. М., Жда
нова М. А., 1999].
Частная лечебная педагогика. В лечении и реабилитации детей (подростков), больных неврозами, имеет большое значение лечебная педагогика и психотерапия. У больных неврозами обычно имеются плохое внимание, легкая утомляемость, сниженная самооценка, чувство неполноценности, раздражительность, тревога, страх, депрессия. При этих и других проявлениях невротических расстройств и несниженном интеллекте они, обучаясь в школе, не могут полностью раскрыть свои возможности. Они неловки или беспомощны в бытовых ситуациях, имеют затруднения при общении. Они нуждаются в доброжелательном отношении воспитателей и педагогов, постоянной поддержке. Целесообразно уменьшать учебную нагрузку, предоставляя дополнительные дни отдыха. За счет уменьшения домашних заданий можно использовать время на мероприятия по укреплению здоровья и лечение. Живой, яркий, образный учебный материал облегчит усвоение общеобразовательной программы и отвлечет от болезненных переживаний. Предъявляемые больными жалобы должны встречать соответствующий, понимающий отклик и душевную поддержку. Они нужда-
452
ются в терапии средой. Их следует вовлекать в общественную жизнь, помогать выполнять поручения, включать в малые группы для организации взаимной поддержки. Всеми силами нужно стремиться поднять у них самооценку. Постепенно нагрузка больных должна увеличиваться с тем, чтобы она соответствовала возможностям и позволяла преодолевать возникающие трудности.
Коррекционная педагогическая работа с детьми (подростками), страдающими церебрастенией и другими формами астении, проводится с учетом имеющихся у них психической слабости, утомляемости, истощаемости, нарушений памяти. В связи с этим приходится пользоваться приемами, облегчающими запоминание. Помочь может более широкое использование зрительных образов. Создание наглядных пособий самими учащимися также способствует лучшему усвоению материала. Облегчение преподаваемого материала и снижение требований, сочетающиеся с предоставлением дополнительного отдыха,— важные условия лечебной педагогики при этой форме психопатологии. При повышенной аффективной возбудимости, раздражительности, склонности к ссорам дети нуждаются в занятиях, соответствующих возможностям и к которым они проявляют склонность. Привлечение их к общественным обязанностям облегчает адаптацию.
Лечебная педагогика подростков (детей) с расстройствами лигности (психопатией) направлена на коррекцию патологических личностных реакций, связанных с повышенной общей возбудимостью или же с заторможенностью, на ликвидацию педагогической и социальной запущенности и связанные с ней асоциальные тенденции и отрицательное отношение к учебе. Успеха в коррекцион-ной воспитательной работе можно добиться лишь при согласованных действиях психологов, социальных работников, педагогов, медиков и членов семьи. Строгий режим, чередование учебы, труда и отдыха должны быть главным условием лечебно-педагогических мер. Среди разных форм трудового воспитания — привлечение к полезной и интересной деятельности: ухаживанию за животными, работе в огороде и саду, в столярных, швейных мастерских, занятиям в художественных кружках и т. д. Большое значение для перевоспитания больных имеет участие в коллективной работе и общественной деятельности.
При преобладании повышенной аффективной возбудимости наиболее эффективными могут оказаться систематические занятия трудом и спортом, регулярные поручения, воздействие коллектива, обсуждающего поведение подростка (ребенка).
При синдроме эмоционально-волевой неустойчивости необходимо выработать у подростков понимание чувств окружающих, положительную трудовую установку, ответственность за поручен-
453
ное дело, что может уменьшить несамостоятельность, пассивность и безответственность.
Детям и подросткам с истероидными чертами личности требу ется ровное без всяких скидок отношение, интересное и посильное для них занятие, преодоление их представлений о собственной исключительности, обучение умению подчинять собственные интересы интересам семьи, коллектива, воспитание чувства товарищества.
Тормозимые, робкие, неинициативные дети смогут преодолеть эти черты вовлечением в коллективные формы деятельности с постоянным поощрением каждого даже малейшего успеха.
Организация коррекционной психолого-педагогической работы с детьми (подростками) с расстройствами личности должна учитывать, что они, несмотря на сохранный интеллект, из-за предшествующего негативного опыта не имеют интереса к учебе. Весь учебный процесс должен быть стройным и четким. Материал следует излагать максимально разборчиво. Оценка знаний проводится в щадящей самолюбие форме. Для восстановления побуждений к учебе задания целесообразно давать в четкой форме, сопровождая их планом выполнения, гарантируя будущие успехи [Невский И. А., 1970].
Коррекционно-педагогическая работа, проводимая с детьми и подростками, больными эпилепсией, должна принимать в расчет интеллектуальные способности, изменения личности, эмоциональные преходящие расстройства (дисфории), частоту и характер припадков. Замедленность психических процессов, трудности их переключения, сниженная память требуют индивидуального подхода. Этот подход заключается в том, чтобы позволить больным усваивать учебную программу в своем темпе. Полезны повторения, наглядность и конкретизация учебных заданий, а также инсценировки. Развитию способности к переключению способствуют лечебная физкультура, занятия ритмикой и музыкой. Больные нуждаются в своем отведенном специально для них месте. Характерологические особенности: усидчивость, сосредоточенность, педантизм, устойчивая работоспособность облегчают реабилитацию больных. Однако иногда возникающие у них дисфории, сопровождающиеся раздражительностью и злобностью, заставляют воспитателей в «плохие дни» быть особенно внимательными и при необходимости лишать их возможности общаться, чтобы спровоцированная агрессия не принесла серьезного вреда окружающим. При учащении у детей припадков приходится учитывать возможность ухудшения у них сообразительности и памяти. В связи с этим приходится предоставлять им отдых и уменьшать учебную нагрузку.
Коррекционно-педагогическая работа с детьми и подростками, страдающими шизофренией и другими психотическими расстройст-
454
вами, проводится в зависимости от тяжести клинических проявлений психоза, особенностей симптоматики, типа течения и выраженности стойких психических изменений. Она строится в зависимости от их возможности продолжать учебу. В процессе обучения рекомендуется методика полуфронтальных уроков (Окунева Р. И., Сметанина А. А. и др.). В одном помещении может быть несколько классов. Всем детям одновременно дается простое задание, требования предъявляются соответственно возможностям и знаниям каждого. Получив темы сочинений или «творческих диктантов», больные их самостоятельно дорабатывают. Используются рассказы по картинкам и карточкам, а также дидактические игры. Такие занятия положительно «заряжают» больных детей, активизируют их и позволяют педагогам» выявлять уровень их возможностей и особенностей психопатологии. Уроки строятся с учетом того, что больные отличаются недостаточной целенаправленностью, рассредоточенным вниманием, разлаженностью и вычурностью мышления, снижением психической активности, сочетающейся нередко с хорошей словесной памятью и развитой способностью к абстрагированию.
Отношение больных к занятиям может быть обусловлено бредовыми переживаниями или убеждением в своей неспособности. В некоторых случаях наблюдается обратная картина, когда больные переоценивают свои возможности. Без установления эмоционального контакта с больным обычно его не удается вовлечь в учебу и другую полезную совместную деятельность. Педагогам приходится постоянно корригировать поведение больных, их деятельность, помогать устанавливать взаимоотношения со сверстниками и взрослыми, обучать нормам общественной жизни.
Чтобы педагогический процесс мог служить терапевтическим целям, он должен быть чрезвычайно гибким и разнообразным. Педагогическая работа детского учреждения (школьные занятия, мастерские, клубная работа, физкультура, организация детского коллектива) должна быть построена таким образом, чтобы предлагаемый детям материал был достаточно наглядным, интересным, эмоционально насыщенным; он должен будить активность ребенка и подростка. Трудовые процессы должны соответствовать не только возможностям, но и специальным интересам этих больных, способствовать развитию в них новых навыков и социальных связей. Наиболее показанными для педагогической терапии являются вялотекущие формы и дефектные состояния. В острых приступах шизофрении прежде всего показано биологическое воздействие. Педагогическая терапия здесь может найти применение только как дополнительный фактор [Сухарева Г. Е., 1955].
455
Темы для самостоятельной работы
1. Цель и задачи реабилитации. 2. Показания, обусловливающие необходимость психолого-педагогической реабилитации. 3. Лечебная педагогика. 4. Цели и задачи лечебной педагогики. 5. Специальные (коррекционные) образовательные учреждения. 6. Специальная психологическая помощь. 7. Виды деятельности специального психолога. 8. Коррекционно-педагогическая работа, проводимая с детьми и подростками, больными эпилепсией. 9. Коррекционно-педагогическая работа, проводимая с детьми и подростками, больными шизофренией. 10. Коррекционно-педагогическая работа, проводимая с детьми и подростками, больными неврозами. 11. Коррекционно-педагогическая работа, проводимая с детьми и подростками с расстройствами личности.
ЁУ Рекомендуемая литература
Голик А. Н. Введение в педагогическую психиатрию.—М.: УРАО, 2000.- 104 с.
Дробинская А. О. Школьные трудности нестандартных детей.—М.: Школа-Пресс, 1999- 144 с.
Драпкин Б. 3., Трифонов О. А. Лечебная педагогика при некоторых психических заболеваниях.— М.: Медицина, 1979.— С. 585—602.
Мамайгук И. И. Психокоррекция детей и подростков с нарушениями в развитии.- СПб.: ИСПиП, 1999.
Манова-Томова В. С. и др. Психологическая реабилитация при нарушениях поведения в детском возрасте.— София: Медицина и физкультура, 1981- 190 с.
Мастюкова Е. М. Лечебная педагогика.— М.: Владос, 1997.— 304 с.
Невский И. А. Некоторые особенности учебной деятельности педагогически трудных школьников/ Лечебно-педагогическая работа х трудными детьми.- М.: Пед. Об-во РСФСР, 1970.- С. 21-37.
Никольская И. М., Грановская Р. М. Психологическая защита у детей.- СПб.: Речь, 2000- 507 с.
Питере Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию.- СПб..: ИСПиП, 1999.- 192 с.
Сухарева Т. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. -М.: Медгиз, 1955. Т. 1, 1959. Т. 2.- 406 с.
ХудикВ.А. Онтогенетический аспект психологической диагностики и педагогической коррекции аномального развития личности. Дис. ... д-ра пед. наук.- СПб., 1999.
ЧудновскийВ. С. и др. Психолог и школа.— Ставрополь: УО, 1992.- 122 с.
ШипицынаЛ.М. и др. Азбука общения (основа коммуникации).-СПб.: ИСПиП, 1996.- 304 с.
456