Глава 4 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Детская психопатология вступила в XXI век, завершив свое формирование в качестве научной дисциплины. Однако дальнейшее ее развитие находится в зависимости от использования достижений смежных дисциплин, на которые она традиционно опирается. В первую очередь это касается психологии. В процессе подготовки специалистов, работающих с детьми, следует учитывать, что они будут нуждаться в инструменте для понимания и управления как нормальными детьми, так и детьми с отклонениями. Специальные же психологи и педагоги не смогут обойтись без знаний и умений, которые должны позволить им дифференцировать нормальное и аномальное развитие, проводить коррекцию выявленной патологии и прослеживать эффективность этой работы.
В связи со сказанным освоение психопатологии должно опираться на понимание того, что такое психическое здоровье. Его оценка должна быть всесторонней и складываться из оценок степени нормальности психического развития, душевного состояния, реакций индивида на окружение, поведения в целом, взаимоотношений с другими.
Психическое здоровье составляет важную, но все-таки часть общего здоровья индивида. Поэтому приведем здесь его определение из преамбулы устава ВОЗ. «Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических недостатков или физических дефектов».
Из существующих определений психического здоровья или психической нормы обратим внимание только на некоторые из них. Так, дефиниция, сформулированная психиатрами и философом, звучит следующим образом: «Психическая норма — индивидуальная динамическая совокупность психических (индивидуально- и социально-психологических) свойств конкретного человека, которая позволяет ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнить свои биологические и социальные функции соответственно возникающим личным и общественным потребностям, общепринятой морали» [Бачери-ков Н. Е., Петленко В. П., Щербина Е. А., 1985.]. Подходы к оценке того, что считать нормой, могут быть разными. У врачей это — но-
61
зоцентрический подход. Психиатры исходят из предположения, что- при исследовании индивида для определения его нормальности следует исключить отклонения от нормы в его развитии, поведении, способности адаптироваться к окружающей среде. Иными словами, необходимо убедиться в отсутствии симптомов психических расстройств, и проблема будет решена. Нормоцентрический подход, которым пользуются главным образом психологи, состоит в сопоставлении полученных данных исследования психики у конкретного индивида с имеющимися нормативами.
Первый, нозоцентригеский, подход таит в себе опасность обнаруживать симптомы заболеваний чаще, чем они на самом деле существуют, так как имеется соблазн любые отклонения толковать как болезненные. Существенно и то, что такой подход, рассматривая нарушения поведения как «симптомы и заболевание», превращает индивида в больного, пренебрегая динамикой его поведения и переживаниями. Индивид, получив этикетку «больного», не оценивается как личность, переживающая трудные жизненные обстоятельства и реагирующая невротическим или даже психотическим поведением с целью избавления от стрессов.
Второй, нормоцентригеский, подход на практике может привести к желанию все обнаруженные особенности психики понимать как вариант отклонения от нормы. Попытки объяснения любых психических отклонений в терминах психологии может привести к пренебрежению необходимой в некоторых случаях медикаментозной терапией. Из этого следует, что диагностика для большей объективности требует применения обоих инструментов.
Для установления факта психического здоровья или выявления имеющихся отклонений необходимо выработать критерии оценки здоровья [НикифоровГ. С, 1998].
1. Критерий психигеского равновесия позволит судить о
харак
тере функционирования психики индивида с
разных сторон (по
знавательной, эмоциональной). Например, можно будет оценить
равновесие личности с социальным окружением.
2. Гармонигностъ организации психики, которая может быть,
например, оценена по соотношению развития
познавательных
процессов и дифференцированности
эмоциональной реактивно
сти, — существенный показатель перспектив
социального приспо
собления.
3. Адаптивные возможности лигности не менее важный инди
катор психической нормы. Только конечный
результат того, как
приспосабливается индивид к своему
окружению, имеет для него
жизненное значение, а вовсе не то, насколько
хорошо у него раз
виты интеллект, воля или аффективная сфера.
Более плодотворной альтернативой отдельным критериям нормы является комплексный подход к оценке психического здоровья по свойствам, состояниям и процессам психики.
62
Для оценки свойств нормальной личности чаще всего используются следующие показатели: оптимизм, сосредоточенность, уравновешенность, нравственность, адекватная притязательность, уверенность в себе, необидчивость, неленость, независимость, естественность, ответственность, чувство юмора, доброжелательность, терпеливость, самоуважение, самоконтроль.
Нормальными психическими состояниями считают эмоциональную устойчивость, зрелость чувств, совладание с негативными эмоциями, свободное проявление чувств, сохранность оптимального самочувствия.
Нормальные психические процессы должны адекватно отражать окружающую действительность, позволять адекватно воспринимать самого себя, устойчиво концентрировать внимание, удерживать информацию в памяти, быть способным к логической обработке информации, обеспечивать критичность мышления, креативность, управление мыслями.
При этом важно, чтобы психические функции были интегрированы, гармоничны, уравновешены. Личность следует оценивать по степени ее духовности, приоритету гуманистических ценностей, ориентации на саморазвитие. Нормальная самоуправляемая личность целеустремленна, энергична, обладает адекватной самооценкой.
В то же время психическая норма не является чем-то застывшим, неизменным. В попытках самовыражения индивид нередко сталкивается с необходимостью выбора между адаптацией и развитием своих потенциальных возможностей. Эта ситуация может оказаться настолько трудной, что вызовет либо тяжелую тревогу, либо сильную депрессию, если борьба для достижения цели окажется бесполезной. Нормально, если возникнут механизмы психологической защиты, облегчающие состояние личности. Жизнь нормального человека — смена разных нормальных психических состояний: активации, апатии, гиподинамии, депрессии, напряжения, подъема и т. д.
Констатация психической нормы не является завершением оценки. В практических целях производится подразделение индивидов, не страдающих явными психическими отклонениями, на группы здоровья. Это позволяет, зная уязвимые сферы личности (группы здоровья), индивидуализировать меры, защищающие ее от возможных психических нарушений, и сделать их более эффективными.
Для детской психопатологии оценка психической нормы представляется особенно важной по ряду соображений. Во-первых, в процессе развития постоянно меняются функциональные возможности детской личности, и это потребует диагностики с учетом возрастной динамики. Во-вторых, в связи с лабильностью детской психики всякая оценка должна производиться с учетом возмож-
63
ных отрицательных внешних воздействий, которые способны исказить истинное психическое состояние. В-третьих, психическая норма развивающейся личности зависит и от кризисов, возникающих в процессе ее формирования. В-четвертых, от оценки соответствия психики ребенка норме зависит его будущая судьба, так как диагностика определит его обучаемость, место учебных занятий и программу обучения.
Темперамент. Психопатологическое исследование не сможет выполнить свою задачу, если не оценит врожденные психические качества (темперамент) исследуемого ребенка.
Темперамент представляет собой особый контур саморегуляции психической деятельности, поддерживающий баланс уровня и разнообразия психической активности и тем самым обеспечивающий, с одной стороны, неразрывность, континуальный характер психической деятельности, возможность самого ее осуществления в любой интервал времени существования индивидуума, а с другой — уровень ее квантования, качественной дискретизации, возможности и темпы взаимопереходов, смены видов психической активности [Маничев С. А., 1998].
Темперамент как способ формально-динамической интеграции и саморегуляции психической деятельности в свою очередь интегрирован в структуру личности. Об этом говорят, с одной стороны, факты зависимости проявлений темпераментных свойств от отношений личности: темпераментные различия проявляются при активном отношении индивидуума к ситуации, т. е. когда энергетические и темповые характеристики психической деятельности приближаются к граничным для индивидуального темперамента значениям. Темпераментные различия проявляются также в экстремальных ситуациях, когда действует сильный мотив, требуются предельное, близкое к граничному, напряжение сил и быстрые изменения способов действий. С другой стороны, свойства темперамента оказывают влияние на формирование личности. Например, чувствительность индивидуума к жизненным критическим событиям, само определение события как критического определяется наряду с другими факторами темпераментными свойствами тревожности и активности, эргичности. Поскольку критические жизненные события связаны с появлением личностных новообразований (отношений, мотивов и т.д.), постольку темпераментные свойства оказывают опосредованное влияние на формирование личности.
Особенности темперамента оказывают влияние на то, как дети справляются с учебной программой. Одни медленно усваивают материал, другие непоседливы, третьи не способны на длительную концентрацию внимания. Только понимание этих особенностей детей сможет защитить их от ярлыка умственно отсталых.
64
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИКИ ДЕТЕЙ
Формирование психопатологических расстройств находится в прямой зависимости от возрастных особенностей психики детей. В этой связи без знаний закономерностей развития психики невозможно ни диагностировать, ни понять симптоматику детских нервно-психических расстройств.
Психика детей в процессе развития постоянно меняется, приобретая в каждом возрасте свои характерные черты. Возрастное развитие характеризуется метрическим и топологическим свойствами [Ананьев Б. Г.].
Метригеское свойство — длительность протекания тех или иных процессов или состояний, а также временная характеристика изменений в психике. При этом установлено, что развитие происходит неравномерно. Отдельные психические функции и качества формируются разными темпами, то ускоряясь в своем развитии, то замедляясь. В определенный период времени ребенок может отставать в развитии (ретардация), затем под влиянием стимуляции в процессе обучения или спонтанно развитие ускоряется. Возможно также и ускорение развития (акселерация), которое не обязательно будет продолжаться весь период детства или подростни-чества. С другой стороны, развитие гетерохронно, т. е. разные психические функции проходят одни и те же этапы возрастного развития в разное время. Более часто гетерохрония наблюдается у детей раннего возраста или у подростков. У тех детей, у которых она особенно выражена, диагностируют асинхронию развития.
Топологигеское свойство — определенность того или иного состояния, фазы или периода развития.
При составлении периодизаций используются оба свойства развития: метрическое и топологическое. Классификации психического развития — большое подспорье для диагностики психических расстройств. Так, например, классификация развития интеллекта Ж. Пиаже (1969) должна использоваться для суждения о нормальном или отклоняющемся формировании интеллектуальных функций ребенка.
Ведущие типы деятельности являются критерием классификации Д. Б. Эльконина. Они являются ориентиром для оценки пред-метно-манипулятивной, игровой, учебной или профессиональной деятельности детей и подростков и выявления отклонений при различных формах патологии психики.
Выявлению патологических отклонений в процессе развития личности способствует классификация Э. Эриксона (1996). Анализируя формирование «Я» у ребенка или подростка, можно в соответствии с этой классификацией оценить характер нарушений, время возникших отклонений и наметить пути коррекции.
Другие классификации (Ш. Бюллер, 1924, А. Гезелла, А. Валло-
3 Зак. 4344 65
на и др.), квалифицирующие развитие по нескольким параметрам, дают материал для многосторонней оценки формирующейся психики. Так, например, в классификации А. Валлона (1967), который концентрируется на формировании поведения и личности, используются четыре критерия развития: 1) двигательная деятельность; 2) речь; 3) приспособительные реакции; 4) личностно-социальное поведение. Хотя А. Валлон утверждает, что не существует единого ритма развития у всех детей, но и он констатирует существование периодов, характеризующихся «своими признаками, своей специфической ориентацией и представляющих собой своеобразный этап в развитии ребенка». Им выделяется семь стадий. Импульсивная стадия (до 6 мес.) - стадия рефлексов, автоматически возникающих в ответ на стимул. Эмоциональная стадия (6—10 мес.) — накопление репертуара эмоций. Сенсомоторная стадия (10—14 мес.) — появление практического мышления. Проективная стадия (14 мес—3 года) — появление способности исследовать мир и воздействовать на объекты. Персоналистская стадия (3—6 лет) — развитие независимости и обогащение «Я». Угебная стадия (от 6 до 12—14 лет) — мышление становится более объективным, возрастает независимость. Стадия полового созревания — сосредоточение на своей персоне и потребностях собственного «Я». Из концепции автора следует, что весь ход развития обусловлен взаимодействием между индивидом и социальной средой. Именно это делает полезной классификацию для использования в диагностических целях.
Наряду с психологами детские психиатры [Ушаков Г. К., 1973, Ковалев В. В., 1984] внесли свою лепту в создание периодизации развития психики; Они исходили из наблюдений, что выделенные ранее периоды формирования психики детей отличаются преимущественными для определенного возраста формами реакций и особенностями поведения.
По мнению В. В. Ковалева, существуют гетыре основных возрастных уровня реагирования: 1) соматовегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4-10 лет); 3) аффективный (7-12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет).
Для первого уровня характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков управления сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки. В связи с этим преобладающей клинической формой в этом возрасте является невропатия. Более того, и при других нервно-психических заболеваниях на первом плане оказывается неспецифическая для них соматовегетативная симптоматика.
Второму уровню свойственны общие или локальные двигательные расстройства в форме гиперкинезов, тиков, заикания, мутизма. Частая форма психопатологии в этом возрасте гиперди-
66
намический синдром. Но даже и при других заболеваниях (например, невроз) двигательная расторможенность или суетливость скрывают менее выраженную симптоматику, свойственную основной болезни.
Для третьего уровня наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения поведения, как правило, сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д.
Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню,—склонность к возникновению сверхценных образований (реакций протеста, эмансипации, ипохондрических переживаний, психической анорексии, дисморфомании). Обычно эта, присущая возрасту психопатология и является характерной для подростков, даже если она и несвойственна основному заболеванию. Знание возрастных особенностей реагирования психики и преобладающих в соответствующем возрастном периоде симптомов позволяет увидеть за ними симптоматику, патогномоничную основному заболеванию.
Кризисы развития. В определенных возрастах, судя по статистическим данным, дети чаще заболевают нервно-психическими расстройствами. Эти возрасты суть кризисы развития психики. Возрастные кризисы встречаются в момент смены одного возрастного периода другим. Они могут происходить достаточно бурно, сопровождаться трудностями и эмоциональными переживаниями, сопутствующими возникновению качественных перемен в жизнедеятельности человека. Сущность этих кризисов — переход количества в новое качество: происходящие изменения в психических и личностных образованиях порождают новое качество. Этот переход может происходить резко, скачкообразно, что затрудняет благополучное его завершение. Основной трудностью детства является несамостоятельность, зависимость от взрослых. Трудности подросткового возраста — противоречие между потребностью быть взрослым, происходящим самоопределением, формирующейся концепцией взрослого «Я» и несоответствующими им потенциалами подростка. Типичные психологические кризисы в этих возрастных периодах возникают именно вокруг этих проблем. Если трудности переходного возраста сочетаются с переживанием неприятной жизненной ситуации, то появляется высокий риск возникновения тех или иных нервно-психических расстройств.
Периодизация возрастных кризисов Э. Эриксона (1996) рассматривает кризис как поворотный момент в жизни, возникающий вследствие достижения определенного уровня психологической зрелости и предъявляемых к индивиду социальных требований. На каждом возрастном этапе возникает своя специфическая, тре-
67
бующая решения проблема. Успешное разрешение кризиса - залог дальнейшего развития здоровой личности и необходимый фактор эффективного проживания последующих стадий.
Во время первого кризиса (от рождения до 1 года) жизни формируется чувство доверия. Препятствия, встречающиеся на пути благополучного ее завершения, например материнская депри-вация, почти всегда приводят к болезненным формам отклонения развития. Причем от степени тяжести препятствий обычно зависит выраженность патологии (от тревожного состояния до отставания в развитии).
Во втором кризисе (от 1 до 3 лет) если не удовлетворяется потребность ребенка в получении самостоятельности, автономии, то в дальнейшем ребенок становится неуверенным, конформным.
В третьем кризисе (от 3 до 6 лет) центральным становится конфликт предоставления возможности проявлять собственную инициативу. Если ребенок своевременно не получил разрешения для проявления своих интересов и отстаивания их перед другими, то недостаток инициативы в последующем может стать основой для формирования зависимого расстройства личности.
В четвертом кризисе (8—12 лет), когда должно сформироваться чувство трудолюбия, активного отношения к работе, обучению, применению знаний и навыков, препятствия, возникшие на этом пути, могут привести к чувству собственной несостоятельности.
В пятом кризисе (подростковый возраст) происходит самоопределение, формируется чувство тождественности «Я», своего целостного и ценного «Я». Неспособность благополучно разрешить этот кризис может привести к нарушению процесса идентификации (в рамках невроза или даже психоза).
Поведение человека не может развиваться вне связи с другими людьми. Взаимоотношения с другими определяются потребностью в общении. Эта потребность прежде всего реализуется в стремлении играть с детьми своего возраста. Общаясь друг с другом, дети создают свою субкультуру, которая является очень важной и в значительной степени незаменимой. Группы детей, действуя в стороне от взрослых, обучаются определенной самостоятельности, независимости от постоянно их опекающих и лишающих инициативы взрослых. В процессе общения дети облегчают сверстнику восприятие новой информации, расширяют свое представление о мире. Начиная с самого младшего возраста, ребенок понимает «инакость» других людей. Тольке в игре со сверстниками удается удовлетворить потребности развивающейся личности. Детям удается создать организацию и выразить свои коллективные интересы. Они обучают друг друга поведению в трудных жизненных си-
68
туациях. Для этой цели они используют либо фольклор, либо образцы поведения, передающиеся из поколения в поколения. Уже дети 5-10 лет осваивают необходимые образцы поведения, позволяющие им быстрее действовать и избегать излишнего эмоционального напряжения. Им удается улучшить свои навыки коммуникации за счет тренировки стандартных ситуаций, которые они создают в игре. Они получают навык управления своим эмоциональным состоянием, защищаясь от обид и обзываний. Происходит испытание на психологическую прочность, во время которого ребенок приобретает навыки эффективной защиты. Как констатирует М. Осорина (1999), «в детской субкультуре можно наблюдать последовательные фазы знакомства с чувством страха, проживания его в разных обстоятельствах и попытки совладания с ним в ситуациях возрастающей трудности, фактически это спонтанно складывающаяся тренинговая программа, которая разворачивается в игровых формах, характерных для детской традиции». Анализ детской субкультуры позволяет сделать следующие выводы. Ребенок, лишенный детского общества, в меньшей степени подготовлен к встрече с трудностями жизни, и, таким образом, у него выше риск возникновения нервно-психических расстройств. При оценке детских переживаний следует учитывать, что сюжеты детского фольклора и ритуальные игры не проявления психопатологии, а элемент детской субкультуры.
В завершение этого раздела можно сказать, что детский психопатолог основывает диагностику нервно-психических расстройств, оценку их развития, исхода и возможные вмешательства через призму возрастной психологии. Особенно большое значение приобретает последняя при анализе того, какую роль играют возрастные особенности личности ребенка в формировании симптоматики нервно-психических расстройств. Не менее существенно учитывать своеобразие возрастных кризов, как правило, ослабляющих защитные силы организма и личности.
Темы для самостоятельной работы
1. Психическая норма. 2. Нормоцентрический подход. 3. Нозоцент-рический подход. 4. Критерии психического здоровья. 5. Психическое состояние. 6. Темперамент. 7. Периодизация психического развития. 8. Асинхрония. 9. Акселерация. 10. Ретардация. 11. Психический дизонтогенез. 12. Возрастной криз. 13. Природно-психическое. 14. Социально-психическое. 15. Эволютивный дизонтогенез. 16. Процессуальный дизонтогенез. 17. Психическая болезнь. 18. Детская психопатология.
69
Щ Рекомендуемая литература
Валлон А. Психическое развитие ребенка.- М.: Просвещение, 1967.
Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологиче-ской диагностики.— СПб., 1997.
ВыготскийЛ. С. Проблемы дефектологии.- М., 1994.
Детская патопсихология. Хрестоматия.- М.: Когито-Центр, 2000.
Зейгарник Б. В. Очерки по психологии аномального развития личности- М.: МГУ, 1980.
Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.- Л.: Медицина, 1982.
Кляйн М. и др. Воспитание детей и психоанализ.— М.: Рефл-бук, 2000.
Лакосина Я. Д., Ушаков Т. К. Медицинская психология.-М.: Медицина, 1984.
Лангмейер К, Матейгек 3. Психическая депривация в детском возрасте. -Прага.: Авиценум, 1984.
Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей.—М.: МГУ, 1985.
ОсоринаМ.В. Секретный мир детей в пространстве мира взрослых. -СПб.: Питер, 1998.
Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков - патопсихология.- М.: Воронеж, 1996.
Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении.- М„ 1974.
Пиаже Ж. Избранные психологические произведения.— М., 1969.
Психология/ Под ред. А. А. Крылова — М.: Проспект, 1998.
Психология подростка/ Под ред. Ю. И. Фролова — М.: РПА, 1997.
Психотерапия детей и подростков/ Под ред. X. Ремшмидт — М.: Мир, 2000.
Психическое здоровье детей и подростков/ Под ред. И. В. Дубровиной -Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
РаттерМ. Помощь трудным детям.- М.: Прогресс, 1987.
Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст.— М., 1994.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/ Под ред. С. Ю. Циркина - СПб.: Питер, 1999.
СтреляуЯ. Роль темперамента в психическом развитии.— М.: Прогресс, 1982.
Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы.— М.: Педагогика, 1993.
Эйдемиллер 3. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. -СПб.: Питер, 1999.
ЭлъконинД.Б. Детская психология.- М.: Учпедгиз, 1960.
ЭриксонЭ. Идентичность: юность и кризис— М.: Прогресс, 1996.
ЭриксонЭ.Идентичность:юностьикризис—М.:Прогресс,1996.ЭриксонЭ. Детство и общество.- СПб.: Университетская книга, 1996.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 Наверх ↑