Глава 2 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изуча­ющая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая ме­тоды их клинической и лабораторной диагностики, вопросы про­гноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология — раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подрост­ковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симпто­мов и синдромов.

Психигеская болезнь — это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой де­ятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной консти­туцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функцио­нированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отража­тельная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она вы­ражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой не­правильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их ле­чение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют бо­лее точного, дифференцированного подхода к нарушениям психи­ки. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и пато­логии (патос).

Болезнь (нозос) — болезненный процесс, динамическое, теку­щее образование. Она в связи с определенным комплексом факто­ров имеет нозологическую специфичность, типичный для нее ме­ханизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здо­ровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная сту­пень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются ши­зофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.

30

Патология (патос) — патологическое состояние, стойкое из­менение, результат патологических процессов или порок, отклоне­ние развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имею­щее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологи­ческому состоянию — плавный, иногда незаметный переход от од­ного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматиче­ских повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психи­ческое состояние, необходимо констатировать, что психопатологи­ческий синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называ­ется психигеской реакцией. К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с ро­дителями).

Психигеское развитие — патологический процесс с внутрен­ними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, напри­мер, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астениче­ское) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у инди­вида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работаю­щий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные рас­стройства — психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон дея­тельности индивида, требуются твердые знания того, в чем осо­бенности этих расстройств психики.

Психоз — тяжелое нарушение психики, характеризующееся не­адекватностью реакций, нарушением отражения окружающего, ис­чезновением критики к своим поступкам, неспособностью осмыс­ления происходящего, неспособностью руководить собой, своими

31

действиями и психическими проявлениями. Иными словами, пси­хоз проявляется нарушением сознания, грубыми изменениями личности или дезинтеграцией всей психической деятельности.

Непсихотигеские расстройства (например, невроз) — это симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружения, а поведение больного, страдающего этими расстройствами, соответствует социально принятым нормам.

Диагностика психических расстройств не может быть точной без понимания типа реагирования личности и организма на ту или иную вредность. Это важно не только для определения не­обходимого терапевтического вмешательства, но и для прогноза возникшего психического нарушения.

Экзогенный тип психического реагирования — психические ре­акции, заболевания, состояния, развитие, своим происхождением обязанные органическим поражениям головного мозга. Органи­ческие поражения мозга — вредности (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые и инфекционные заболевания мозга, интоксикации), непосредственно действующие на мозг. Наиболее характерные клинические проявления: судорожный синдром, психо­органический синдром, амнестический синдром, синдромы рас­строенного сознания.

Психогенный тип психического реагирования — психические реакции, заболевания и развитие, возникающие при переживании трудных (разрушение семьи, измена близкого человека и т. д.) или катастрофических (пожар, землетрясение, дорожно-транспортное происшествие) жизненных обстоятельств. Примером этого типа реагирования может быть псевдодементный синдром, нередко воз­никающий у подростков, находящихся под угрозой потерять свой социальный статус.

Эндогенный тип психического реагирования — психические ре­акции, заболевания, состояния и развитие, причиной которых яв­ляются внутренние (эндогенные), наследственно-конституциональ­ные факторы. Наиболее типичный пример этого типа реагирова­ния — передача по наследству (через гены или хромосомы) предрасположения или самого заболевания (шизофрения, некото­рые формы эпилепсии, умственная отсталость, связанная с нару­шениями метаболизма или зависящая от хромосомных аберра­ций). Очень характерен для этого типа реагирования синдром психического автоматизма.

Приводя эти традиционно выделяемые типы реагирования, следует сказать, что в чистом виде эти реакции встречаются не ча­сто. Наиболее вероятно возникновение экзогенного или психоген­ного типа реагирования на фоне неблагоприятной наследственно­сти или своеобразной конституции (совокупности относительно устойчивых анатомических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительным влиянием

32

окружающей среды). В то же время возникновение эндогенных реакций, как правило, определяется провокацией экзогенными факторами (инфекционными заболеваниями, травматическими по­ражениями мозга, интоксикациями). Естественно, клиническая картина в этих случаях несет черты и эндогенного, и экзогенного типов реагирования. Это обстоятельство необходимо учитывать, в частности, потому, что такое сочетание приводит к изменению классических клинических форм реагирования, затруднению диа­гностики и повышению резистентности в отношении применяемой терапии. Действительно, в последнее время все больше и больше встречается таких экзогенных типов реакций, которые напомина­ют эндогенные. Они получили название эндоформных синд­ромов, или клинических картин, и во многих случаях протекают менее благоприятно.

Течение психических заболеваний. Непрерывное теге-ние — неуклонное нарастание и усложнение психических рас­стройств (соматогенный психоз).

Приступообразное тегение — чередование приступов заболева­ния и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аф­фективные психозы).

Смешанное тегение — нарастание изменений личности, на фо­не которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболе­вания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).

Волнообразное тегение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие прояв­ления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).

Пароксизмалъное тегение — остро возникающие кратковремен­ные приступы заболевания (эпилепсия).

Прогредиентное тегение — постепенное нарастание и усложне­ние симптоматики с появлением стойких психических нарушений (шизофрения).

Регредиентное тегение — с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабля­ется и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические рас­стройства при черепно-мозговых травмах).

Как уже указывалось, исход психического заболевания мо­жет быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом — продолжительным, стойким нару­шением — одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма после  возникших  в  процессе  психического  заболевания  рас-

2 Зак. 4344                                                                               33

стройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздо­ровление — наиболее частый исход психических расстройств. Од­нако вероятность полного выздоровления находится в зависимо­сти от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возни­кает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.

Третий вариант исхода — переход в хронигеское состояние, в те­чение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.

Продуктивные симптомы — выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относи­тельно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связан­ные с возникновением заболевания психигеские проявления, кото­рые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони-ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний.

Негативные симптомы — симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим факто­ром. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозоло­гическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следу­ющие: истощаемость психических процессов, субъективно осозна­ваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энер­гетического потенциала, снижение уровня личности, регресс лич­ности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

Особенность детского организма — непрерывный и неравно­мерный процесс созревания структур и функций всего организма. Это характерно, как указано выше, и для развития психики, фор­мирующейся в процессе взаимодействия со средой. Возникающие нарушения при психических заболеваниях — в значительной сте­пени результат расстройства биологического и/или психического созревания. В связи с этим методологический подход к изучению нервно-психических заболеваний должен быть эволюционно-ди-намическим (онтогенетическим). Этот подход к анализу нерв­но-психических заболеваний был впервые разработан Г. Модели, X. Джексоном. Физиологический фундамент он получил в работах И. М. Сеченова.

Другой принцип, на котором строится клинический анализ в детской психопатологии, — единство биологического и социально-

34

го в человеке в процессе формирования личности (В. Н. Мяси-щев). Социально-психические явления (сознание, свойства лично­сти, характер, некоторые бессознательные явления) непрерывно взаимодействуют с природно-психическими явлениями (темпера­ментом, инстинктами, влечениями, потребностями). Природно-психическое в человеке — непосредственное отражение нейрофи­зиологических процессов в организме человека. В процессе эволю­ции человека и общественного развития природно-психическое все больше и больше опосредуется социально-психическим. В он­тогенезе человека это повторяется: преобладающие в психике ре­бенка раннего возраста элементарные потребности в еде, сне, при­митивные эмоции удовольствия-неудовольствия с возрастом от­тесняются и поглощаются социально-психическими явлениями. Ведущая роль в этом движении принадлежит воспитанию в широ­ком смысле слова.

В процессе развития психического заболевания существенно изменяются взаимоотношения биологического и социального. Временно или на более продолжительный период усиливаются природно-психические явления. Примером этого могут быть, в ча­стности, расторможение влечений при психопатоподобных состоя­ниях. Другой пример — регресс психики на более ранний уровень развития при органических заболеваниях, шизофрении, а иногда и при психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, мо­торные автоматизмы, утрата двигательных навыков, возвращение лепетной речи, утрированная боязливость.

Дизонтогенез. Еще один вид разлада между психическим и социальным, который может лежать в основе возникновения не­которых симптомов — различные типы общего и психического дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1979]. Психический дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития пси­хики в целом и отдельных ее частей, а также в нарушении со­отношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Психический дизонтогенез может быть детерминиро­ван биологическими (генетическими и экзогенно-органическими) или неблагоприятными микросоциальными и психологическими воздействиями. Биологические факторы участвуют в формирова­нии нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами социально-психологической среды, а вызванные средовыми воз­действиями отклонения психики в своей основе имеют механизм перехода социально-психического через природно-психическое в нейродинамические изменения.

Психический дизонтогенез в форме задержанного или иска­женного (диспропорционального) развития психики может быть основой доманифестной (до развертывания выраженных симпто­мов) шизофрении (Г. Е. Сухарева) или ее сутью (Л. Бендер).

35

Шизофренигеские нарушения развития (дизонтогенез) М. Ш. Вро-но (1979) систематизирует, например, следующим образом:

1.        Шизофренический дизонтогенез генетического происхожде­
ния, чаще всего проявляющийся аутизмом или аутистической пси­
хопатией. Биологическое происхождение его — либо скрытое тече­
ние шизофренического процесса, либо самый его начальный этап,
либо постпроцессуальный дефект.

2.   Олигофреноподобный дефект при злокачественном течении
детской шизофрении.

3.   Регресс речи и поведения при неблагоприятно, но не злока­
чественно протекающей шизофрении. Уровень функционирования
психики в сравнении с доманифестным периодом постоянно в те­
чение шизофренического процесса снижается, тогда как при оли-
гофреноподобном дефекте, раз возникнув, остается неизменным.

4.   Психофизический инфантилизм, связанный с относительно
благоприятно протекающими формами шизофрении, характеризу­
ется незрелостью, главным образом, эмоционально-волевой сфе­
ры. Он неравномерен, сочетается с аутизмом и другими шизофре­
ническими изменениями личности.

Эти типы дизонтогенеза — различные варианты асинхронии развития, т. е. сосуществования задержки своевременного развития одних функциональных систем и обгоняющего развития других систем.

Другой вариант дизонтогенеза — ретардация [Ушаков Г. К., 1973] — задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. Определяется ретардация по отставанию развития системы от паспортного, био­логического или психического возраста. В патогенезе психических заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы об­щей и парциальной ретардации развития. Примеры ретардации: умственная отсталость, задержка психического развития, включая общий и частичный (парциальный) психический инфантилизм. В перечисленных случаях имеет место запаздывание перехода (оформления) природно-психических функциональных систем в более сложные социально-психические образования, что приводит к недостаточности последних, при этом больше всего страдают познавательные функции. От степени недоразвития нейрофизио­логических механизмов зависит, формирование психосоциальных образований, причем процесс социализации обычно выявляет по­тенциальные возможности высшей нервной деятельности и спо­собствует облегчению развития компенсаторных механизмов.

В. В. Ковалев различает эволютивные и процессуальные фор­мы психического дизонтогенеза. К числу первых относятся со­стояния психического недоразвития, психический инфантилизм, невропатия, психопатии, являющиеся следствием разных типов нарушения развития психики. Ко вторым — олигофреноподобные,

36

психопатоподобные состояния, возникающие в ходе шизофрении, экзогенно-органических заболеваний (энцефалиты), а также про­цессуальный инфантилизм.

В основе формирования дизонтогенетических симптомов ле­жит задержка, замедление, остановка или искажение развития нервно-психических функций. К дизонтогенетическим симптомам относятся отставание развития познавательных функций при ум­ственной отсталости, симптомы недоразвития и задержки речи, проявления задержки психомоторных функций: «моторная де-бильность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це-ребеллярно-двигательная, экстрапирамидная, фронтальная мотор­ная недостаточность [Гуревич М. О., 1932]. Дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психи­ки,- это главным образом различные проявления диспропорцио­нального [Сухарева Г. Е., 1959] развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности при невропатии, детском аутизме, пси­хопатиях.

Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреж­дение структуры или тяжелое нарушение функции развивающего­ся мозга. Не все дизонтогенетические симптомы являются стойки­ми. Некоторые из них отличаются преходящим характером.

Наряду с проявлениями дизонтогенеза, задерживающими фор­мирование нормальной психики, наблюдаются и явления акселе­рации. В этом случае формирующаяся функциональная система или несколько систем отличаются тем, что развиваются и созрева­ют более быстрыми темпами, чем в норме. Ускоренное половое созревание, например, способно повлиять (сделать его более зло­качественным, тяжелым)» на течение таких заболеваний, как ши­зофрения, эпилепсия и т. д. Акселерация ускоряет появление пер­вых симптомов шизофрении и способствует ее обострению в пери­оды ремиссии. У ребят-акселератов чаще встречается острое или подострое начало заболевания и в дальнейшем большая вероят­ность приступообразно-прогредиентного течения, аффективных нарушений, сенестопатически-ипохондрических и дисморфофоби-ческих проявлений [Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашнико-ва А. А., 1978.].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Классификации психических расстройств отражают в краткой форме достижения психиатрии, методологию этой науки, перспек­тивы ее развития, теоретические основы и практические подходы.

37

Одни классификации предназначаются для теоретических, дру­гие — для клинико-диагностических, а третьи — для статистиче­ских целей. Принципы, на которых строились систематики, по ме­ре развития психиатрии менялись. Первоначально они основыва­лись на преобладающих психопатологических проявлениях, т.е. по синдромологическому принципу.

Классификация В. Моге1 (1857) пронизана идеями о вырожде­нии (дегенерации), согласно которым синдромы, отмечаемые у родственников, утяжеляются из поколения в поколение.

№. Оп5т

ег (1867) в своей систематике различные психопато­логические проявления рассматривал как стадии одного и того же единого психоза.

Е. КгереНп (1899) создал нозологическую классификацию, в которой впервые появились психические болезни, имеющие определенную этиологию, динамику развития клинической карти­ны и исход. Эта систематика с учетом национальных особенностей наук стала прототипом клинических классификаций нервно-пси­хических заболеваний в нашей и некоторых других европейских странах. Нозологические систематики нередко критикуются на том основании, что сегодня неизвестны причины почти всех психиче­ских расстройств, а потому и невозможно их группировать, осно­вываясь на том, что еще не открыто. Другой упрек этому подхо­ду — чрезмерное увлечение клиническими описаниями в ущерб изучению личности, ее истории развития и ее участию в болезнен­ном процессе.

А. Меуег (1922) выявлял типы реакций личности (эргазии), являющиеся результатом приспособления к определенным услови­ям жизни, и вместо болезней группировал их. Американские клас­сификации психических болезней были основаны на этих идеях. Эти систематики основаны на антинозологических позициях, при которых размываются границы между нормой и патологией. В них не делается различий между основными и сопутствующими факто­рами, участвующими в возникновении психических расстройств, многими психиатрами они оцениваются скептически.

Международная классификация психических расстройств детского возраста. В 1969 г. создана первая международная классификация психических расстройств детского возраста [Ки1-terM., LeboviciS., EisenbergL. et al.]. В ней предложена трехосевая классификационная схема, где первая ось — клинигеский психи-атригеский синдром, вторая ось- интеллектуальный уровень, третья ось — сопутствующие или этиологигеские факторы. Не­совершенство этой систематики видят в отсутствии связи с класси­фикацией психических заболеваний взрослых, в недостаточной клинической дифференцированное™ и разграничении ряда рубрик [Ковалев В. В., 1995]. В следующей классификации детских психи­ческих расстройств [Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., 1975] были

38

учтены замечания и введена четвертая ось — биологигеских факторов. В 1988 г. была предложена еще одна — пятая ось — психосоциалъная. Таким образом, классификация детских психиче­ских расстройств стала многоосевой.

Первая ось — клинигеский психиатригеский синдром.

0.       Нормальные отклонения,

1.       Адаптационные реакции.

2.       Специфические расстройства развития.

3.       Поведенческие расстройства.

4.       Невротические расстройства.

5.       Психозы.

6.       Расстройства личности.

7.       Психосоматические расстройства.

8.       Другие клинические синдромы.

9.       Проявления легких психических отклонений.

Вторая ось — интеллектуальный уровень.

0.       Нормальные варианты интеллекта.

1.       Легкая отсталость.

2.       Умеренная отсталость.

3.       Тяжелая отсталость.

4.       Глубокая отсталость.

5.       Отсталость, степень которой невозможно оценить.

6.       Неизвестно, отсталый ребенок или нет.

Третья ось — биологигеские (соматигеские) факторы.

0.       Неневрологические состояния.

1.       Инфекционные и постинфекционные иммунологические забо­
левания центральной нервной системы.

2.       Новообразования (опухолевые) и сосудистые заболевания.

3.       Нарушения питания и обмена веществ, поражающие централь­
ную нервную систему.

4.       Хромосомные аномалии.

5.       Врожденные пороки центральной нервной системы.

6.       Семейные наследственные и дегенеративные заболевания цент­
ральной нервной системы.

7.       Специфические нарушения развития.

8.       Хронические неврологические синдромы.

9.       Нарушения органов чувств, спинного мозга и периферических
нервов.

Четвертая ось — сопутствующие влияния.

Пятая ось — психосоциальная.

0.       Нормальная психосоциальная ситуация.

1.       Нарушенные внутрисемейные отношения.

39

2.        Психические расстройства, отклонения или инвалидность у
воспитателей детей.

3.        Неадекватная или искаженная внутрисемейная коммуникация.

4.        Плохое качество воспитания.

5.        Нарушенное непосредственное окружение.

6.        Неблагоприятные жизненные события.

7.        Социальные стрессоры.

8.        Хронические межперсональные трудности, связанные со шко­
лой или работой.

9.        Стрессогенные события, ситуации, вызванные инвалидностью
или расстройствами, имеющимися у ребенка.

В этой классификации почти не использована нозологи-чески-этиологическая ось, а заболевания заменены отдельными симп­томами или группой симптомов.

Отечественная классификация детских психических рас­стройств. В. В. Ковалев и О. Д. Сосюкало (1984) предложили для клинико-диагностических целей классификацию, основанную на четырех осях.

1.        Патогенетигески-динамигеская ось систематизирует психи­
ческие расстройства: а) патологические реакции и неэволютивные
состояния; б) нарушения психического развития и эволютивные
патологические состояния; в) болезненные процессы.

2.        Патогенетигески-уровневая ось обозначает: а) психотиче­
ский уровень; б) непсихотический уровень.

3.        Клинико-нозологигеская ось позволяет отнести психическое
расстройство к тому или иному заболеванию (шизофрения, эпи­
лепсия, органические заболевания головного мозга, психогенные
заболевания головного мозга).

4.        Клинико-синдромологигеская ось определяет синдромы забо­
леваний: формы шизофрении (кататоническую, гебефреническую,
простую, параноидную), клинические варианты неврозов (невроз
страха, истерический невроз, невроз навязчивости, астенический
невроз) и т. п. К сожалению, в этой классификации не нашли мес­
та оценка интеллектуального уровня, неврологические и соматиче­
ские расстройства, личностные особенности больного ребенка и
социальные влияния.

Американская классификация (05М-1У, 1994), используе­мая во многих странах, предназначена для систематизации психи­ческих расстройств у взрослых и детей. Она оценивает психиче­ского больного по пяти главным осям:

ось 1 — клинигеские синдромы;

ось 2 — расстройства лигности, умственная отсталость;

ось 3 — соматигеские заболевания;

ось 4 — психосоциальные проблемы;

ось 5 — наивысший уровень функциональной адаптации в теге-ние истекшего года.

40

Из 17 разделов Б5М-1У первый посвящен расстройствам мла­денческого, детского или подросткового возраста. Он состоит из 10 подразделов:

1)        умственная отсталость;

2)        расстройства обучения;

3)        расстройство развития моторных навыков;

4)        расстройства общения;

5)        общие расстройства развития;

6)        расстройство с дефицитом внимания и расстройство с де­
структивным поведением;

7)        расстройства пищевого поведения в младенчестве и в ран­
нем детстве;

8)        расстройства в виде тика;

9)        расстройства, связанные с выделениями организма;

10)       другие расстройства младенческого, детского или подрост­
кового возраста.

Одна из задач этой диагностической системы - создание об­легчающего диагностику инструмента связи как между специали­стами, участвующими в лечении, воспитании и коррекционной пе­дагогике, так и между учреждениями. Другая важная зада­ча - способствовать целостному подходу к анализу психических расстройств у детей на основе многоосевой систематики.

Международная систематика болезней взрослых и детей (МКБ-10, 1992) и в частности, ее пятая, или Р, глава, создана для унификации (в клинических, образовательных и служебных целях) диагнозов психических расстройств в разных странах. Основное ее назначение — статистический учет заболеваний, необ­ходимый для организации служб помощи психическим больным. Она используется также для сравнения заболеваемости в разных регионах одной страны или в различных государствах, что может улучшить выяснение причин психических расстройств. В десяти разделах пятой главы МКБ-10 психическая патология представле­на не болезнями, а синдромами, исключение составляют лишь де-менции и употребления психоактивных веществ. Из-за этих ее особенностей она адаптируется для применения в клиниках нашей страны. Психические расстройства, характерные для детского и подросткового возраста, группируются в разделах Р80-Р89 (нару­шения психологического развития) и Р90— Р98 (поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте). Некоторые расстройства, кодируемые в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте, и их коды могут использоваться и у детей, и у подростков. Примерами могут служить расстройства пищевого поведения (Р50), сна (Р51) и половой идентификации (Р64). Кроме того, для кодирования психических расстройств используются рубрики и других глав. Например, при наличии у ребенка припадков могут быть исполь-

41

зованы рубрики С40, при страдании головными болями — рубри­ки 043— С44 из седьмой(О) главы. Здесь полностью приводятся разделы Р80-Р89 и Р90-Р98.

Р8 НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Р80 Специфические расстройства развития речи

Р80.0 Специфические расстройства артикуляции речи

Р80.1 Расстройство экспрессивной речи

Р80.2 Расстройство рецептивной речи

Р80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)

Р80.8 Другие расстройства развития речи

Р80.9 Расстройства развития речи, неуточненные

Р81 Специфические расстройства развития школьных навыков

Р81.0 Специфическое расстройство чтения

Р81.1 Специфическое расстройство спеллингования

Р81.2 Специфическое расстройство навыков счета

Р81.3 Смешанное расстройство школьных навыков

Р81.8 Другие расстройства школьных навыков

Р81.9 Расстройство развития школьных навыков, неуточненное

Р82 Специфическое расстройство развития двигательных функций Р83 Смешанные специфические расстройства

Р84 Общие расстройства развития

Р84.0 Детский аутизм Р84.1 Атипичный аутизм Р84.2 Синдром Ретта

Р84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста Р84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отста­лостью и стереотипными движениями Р84.5 Синдром Аспергера Р84.8 Другие общие расстройства развития Р84.9 Общее расстройство развития, неуточненное

Р88 Другие расстройства психологического развития

Е89 Неуточненное расстройство психологического развития

Р9 ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Е90 Гиперкинетические расстройства

Р90.0 Нарушение активности внимания Р90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения Р90.8 Другие гиперкинетические расстройства Р90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное

Р91 Расстройства поведения

Р91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи Р91.1 Несоциализированное расстройство поведения

42

Р91.2  Социализированное расстройство поведения

Р91.3  Оппозиционно-вызывающее расстройство

Р91.8  Другие расстройства поведения

Р91.9  Расстройство поведения, неуточненное

Р92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

Р92.0 Депрессивное расстройство поведения

Р92.8 Другие смешанные .расстройства поведения и эмоций

Р92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное

Р93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

Р93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте Р93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте Р93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте Р93.3 Расстройство сиблингового соперничества Р93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста Р93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное

Р94 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста

Р94.0 Элективный мутизм

Р94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста Р94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста Р94.8 Другие расстройства социального функционирования детского

возраста Р94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста,

неуточненное

Р95 Тикозные расстройства

Р95.0 Транзиторное тикозное расстройство

Р95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство

Р95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное

тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) Р95.8 Другие тикозные расстройства Р95.9 Тикозное расстройство, неуточненное

Р98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Р98.0 Неорганический энурез

Р98.1 Неорганический энкопрез

Р98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте

Р98.3 Поедание несъедобного (симптом пика) в младенчестве и детстве

Р98.4 Стереотипные двигательные расстройства

Р98.5 Заикание

Р98.6 Речь взахлеб

Р98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные рас­стройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом воз­расте

Р98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Р99 Психическое расстройство без других указаний

43

В заключение следует подчеркнуть, что без знания классифи­кационных рубрик систематик и понимания их содержания невоз­можно овладеть элементами детской психопатологии, уметь пра­вильно оценивать психическое состояние детей и плодотворно об­суждать их проблемы со всеми, кто воспитывает и защищает их интересы.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ И ЕЕ СВЯЗЬ С ДЕФЕКТОЛОГИЕЙ

И ДРУГИМИ НАУКАМИ

Детская психиатрия родилась как самостоятельная наука, от­ветвившись от общей психиатрии. Однако такое ее происхождение стало возможным лишь после того, как психология, с одной сто­роны, а педиатрия, с другой — доказали принципиальные отличия детского организма и психики. Изучение детских психических рас­стройств продолжается в тесной связи с достижениями многих наук.

От общей психопатологии детская психиатрия получила на­копленный опыт описания симптомов и синдромов душевных рас­стройств и механизмов их возникновения, а от частной психиат­рии — опыт изучения происхождения, течения, диагностики и ле­чения. Свою лепту в эффективность новой специальности внесли психофармакология (лечение душевных расстройств медикамента­ми) и психотерапия (воздействие на психику и через психику на организм больного). Достижения детской психологии используют­ся для понимания своеобразия психопатологии детской личности, отличающейся своими возрастными особенностями и реакциями на средовые ситуации от взрослых. Педагогика (педология) обога­тила психопатологию своими достижениями в области изучения ребенка (например, экспериментально-психологическими метода­ми). Детская психопатология особенно тесно связана с дефектоло­гией (специальной педагогикой) — наукой о закономерностях раз­вития, воспитания и обучения детей, имеющих физические и психические недостатки. Взаимодействие специалистов по детской психопатологии с дефектологами происходит в разных сферах их де­ятельности и в различных направлениях.

Во-первых, на основе знаний о симптомах и синдромах состо­яний умственной отсталости, детского церебрального паралича, нарушений развития речи и органов чувств у детей эта патология выявляется с тем, чтобы педагоги могли участвовать в абилитации этих детей. Так, например, при обнаружении отставания в разви­тии речи, самообслуживания, игровых навыков у ребенка дошко­льного возраста родители, как правило, по направлению педиатра

44

обращаются именно к детскому психиатру (психопатологу). В его компетенцию входит решить, действительно ли отставание ребен­ка является патологией, или это отклонение темпа развития носит временный характер. Если это необходимо, то он совместно с де-фектологом (специальным педагогом) создает план абилитации, который осуществляется в коррекционном учреждении и семьей под руководством педагогов.

Во-вторых, особенное значение в психопатологии придается отграничению стойких состояний недоразвития от психических заболеваний. Возникающие у детей даже выраженные и относи­тельно длительно сохраняющиеся «психические симптомы» (на­пример, неспособность овладеть школьной программой) могут быть проявлением преходящих расстройств, не связанных с наруше­нием развития (психическая слабость, связанная с повторными сома­тическими заболеваниями). Естественно, от правильной дифферен­циальной диагностики будет зависеть дальнейшая судьба ребенка: направление на лечение или в коррекционное учебное заведение.

В-третьих, детско-подростковые психиатры, будучи специали­стами в этой отрасли знаний, не только диагностируют у детей от­ставание развития, но и в своих заключениях более подробно описывают и наиболее поврежденные, и сохранные сферы психи­ки. Так, в этих заключениях могут найти отражение, например, преимущественные поражения зрительной памяти, произвольного внимания, снижение работоспособности и интеллектуальные нару­шения, что имеет большое значение для эффективности работы дефектолога (специального педагога) с ребенком, имеющим нару­шения в развитии.

В-четвертых, знания педагога о нормальном формировании личности детей и об особенностях отклоняющегося развития пси­хики позволяют управлять абилитационным (реабилитационным) процессом детей, имеющих нарушения в развитии. Контроль спе­циалистов за успешным формированием личности ребенка, освое­нием навыков и приспособлением к окружающей среде возможен лишь при наличии ориентиров. Периодическая оценка развития детей позволяет при необходимости усиливать стимуляцию ребен­ка, менять методические подходы или признавать, что его потен­циальные возможности исчерпаны. Сама дефектология (специаль­ная педагогика) как наука развивается, опираясь на достижения многих научных дисциплин, и не в последнюю очередь на психо­патологию, используя не только фактические данные, но и ее ме­тодические приемы.

Успехи социальной психологии, изучающей поведение людей в группах, также необходимы для понимания причин нервно-психи­ческих расстройств, возникающих в семьях, детских коллективах учебных заведений. Связь детской психиатрии с психогигиеной и психопрофилактикой позволяет выработать успешные меры по

45

предупреждению нервно-психических расстройств у детей. Опира­ясь на клинико-биологические науки, выявляют вредности, дей­ствующие на ЦНС и вызывающие их повреждения. Акушерские знания дают информацию о факторах, влияющих на еще не рож­денного ребенка в течение беременности и во время родов. Сома­тические и неврологические болезни у детей, изучаемые педиат­рией и неврологией, вызывают нервно-психические осложнения, знание о которых очень важно для расширения психиатрического опыта. Современная детская психиатрия для диагностики и уста­новления механизмов развития психических болезней использует материалы генетических, нейрофизиологических, биохимических, иммунологических и др. исследований, в результате достижения этих наук значительно повышают терапевтические возможности. Таким образом, освоение современной детско-подростковой пси­хиатрии — это использование всех знаний о больном и здоровом ребенке, так как в нервно-психических расстройствах и отклоне­ниях в развитии проявляются все возрастные закономерности.

Как видно из вышесказанного, в науке о детских психических расстройствах на разных этапах развития преобладали то одни, то другие взгляды. Современность также отличается относительным разнообразием преобладающих в разных странах направлений.

Нозологигеское направление (гр. позоз — болезнь) объединяет психиатров, выделяющих из массы расстройств отдельные заболе­вания: шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, алкоголь­ный, сифилитический психоз и другие. Эти специалисты вслед за Э. Крепелиным, первым выделившим психические болезни, пола­гают, что у каждой болезни свои причины, механизм развития, симптоматика, течение и исход, при этом допускаются различные варианты развития и клинические типы. Это направление также называется дескриптивным (описательным) из-за стремления к тщательному описанию клинической картины и особенностей те­чения. К сожалению, не оправдалось предположение, что для каж­дого заболевания будет найдено лечение, воздействующее на при­чину. В подавляющем большинстве случаев эффективна терапия определенных синдромов или симптомов вне зависимости от при­надлежности к тому или иному заболеванию. Так, например, име­ются препараты, которые успешно лечат депрессию разного про­исхождения. В то же время некоторые психические расстройства не укладываются в имеющиеся представления о существующих бо­лезнях. Промежуточное положение между шизофренией и маниа­кально-депрессивным психозом занимают, например, шизоаффек-тивные психозы.

Синдромологигеское направление отличается тем, что психиат­ры, признающие его, ставят диагноз по совокупности наблюдаю­щихся симптомов (синдрому). В связи с этим депрессия, делирий, деменция, галлюциноз, тревожное состояние, бредовое расстрой-

46

ство и др., будучи диагностическими категориями, определяют из­бранную терапию, а это при использовании определенных психо­тропных медикаментов может оказаться эффективным. Однако это направление не предполагает детального изучения клиниче­ской картины и целеустремленного выявления этиологии психиче­ского расстройства.

Психодинамигеское направление объединяет тех, кто представ­ляет психические расстройства как нарушения организации цело­стной личности, возникающие под влиянием органических, кон­ституциональных, неврогенных, ситуационных, психогенных и со­циальных факторов, в результате чего возникают эргазии (реакции). Группировка последних, заменяющих представления о болезни, используется для их систематики. Вместо изучения кли­нических особенностей и этиологии психических расстройств предлагается поиск психологического смысла симптомов. В связи с этим психотерапия становится практически единственным сред­ством лечения.

Психоаналитигеское направление разделяют последователи 3. Фрейда. Они понимают психические расстройства как следствие неудачной борьбы сознательного с бессознательным, в результате чего психологическая защита оказывается неспособной предупре­дить прорыв в сознание замаскированных инстинктов и влечений в виде психопатологических симптомов. Естественно, и способом борьбы с этими «комплексами» может быть только глубинная или психоаналитическая психотерапия.

Эклектигеское направление представляет смешение разных взглядов на психические расстройства. Оно не только наиболее популярно во многих странах, но и является основой Междуна­родной классификации психических болезней (МКБ-10) и амери­канской классификации психических расстройств (БЗМ-ГУ). В этих систематиках психические расстройства с известной причи­ной выделяются по нозологическому принципу: сосудистые, стар­ческие, алкогольные и др. Психические расстройства с неизвест­ной причиной группируются по синдромологическому принципу (нарушения поведения, эмоциональные расстройства, бредовые расстройства и др.) или по психоаналитическому принципу (дис­социативные расстройства).

РЦ Рекомендуемая литература

Классификация  психических и  поведенческих  расстройств.  МКБ-10. -

СПб.: АДИС, 1994. Клиническая психиатрия/ Под ред.  Г. Каплана,  Б. Сэдока — М.: Гэотар

Медицина, 1998.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995. КоркинаМ.В.,  Накосит Н. Д._у  ЛигкоА.Е.  Психиатрия.—М.:  Медицина

1995. Короленко Ц. П.,  Дмитриева К В.   Социодинамическая  психиатрия. -

М.: Академический проект. 2000. ОзерецкийЯ. И. Психопатология   детского   возраста.—Л.:   Учпедгиз

1938.-328 с. Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 томах. -

М.: Медицина, 1983. Сухарева Т. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.

В 3 т.- М.: Медицина, 1965. Ушаков Г. К. Детская психиатрия.- М.: Медицина, 1973.