Глава 30 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ              У ДЕТЕЙ

Понимание своеобразия клинической картины психических расстройств у детей, ее нетипичности, изменчивости, связанности с возрастными соматическими и психическими особенностями по­зволяет сформулировать общие принципы их лечения, но не мо­жет предопределить всю терапию - в полном объеме и до мель­чайших подробностей. Терапия всегда индивидуальна, она нахо­дится в зависимости от времени ее начала, эффективности, реакции личности ребенка как на болезнь, так и на само вмеша­тельство. Она — продукт сплава профессионализма и искусства, творческого поиска и гуманного отношения к пациенту со сторо­ны специалиста. Специальный психолог (педагог), постоянно или эпизодически курирующий детей с отклонениями в развитии, дол­жен многое перенять из теории и практики психопатолога. В част­ности принять такой принцип терапии, который признает услов­ность разделения, а тем более противопоставления «органическо­го» и «психогенного», несостоятельность попыток выделения в практической работе их «чистых» форм. Нет таких заболеваний, в этиологии и патогенезе которых не участвовали бы и психические, и соматические факторы. Необходимо сочетание медикаментозной терапии и психотерапии в разных соотношениях на разных этапах лечения. В детской психопатологии значение такого подхода уси­ливается в связи с тем, что чем менее зрелая личность, тем она более внушаема, податлива на воспитательное воздействие, при­мер и поддержку авторитетной фигуры.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Выбор терапии психосоматических расстройств у детей должен исходить из некоторых основополагающих принципов, задающих направление поиска наиболее подходящих методов и средств. Предлагают следующие принципы, которые вполне может исполь­зовать не только врач, но и специальный психолог при терапевти-

425

ческих вмешательствах у детей и подростков с психическими рас-   j
стройствами [Каган В. Е., 1996]                                                          \

Принцип системности. Целесообразна комплексная, комбини­
рованная терапия психических расстройств, т. е. необходимость соче-
танного, одновременного, параллельного воздействия на биологиче­
ский и психический компоненты заболевания. Анализ неудач пока-   !
зывает, что они возникают при воздействии на отдельные структуры,   I
не затрагивая то, что делает болезнь болезнью,— системные функцио-   |
нальные связи. Например, при проведении гипнотерапии, при прин-   |
ципиальной  однотипности этого  метода,  уменьшающего  тревож-   |
ность, в работе с девочками уместнее их активизировать (например,   j
«сердце бьется уверенно, ровно, сильно»), а в работе с мальчиками   1
правильнее предпочесть соматическую релаксацию (например, «серд-   j
це работает ровнее, спокойнее, меньше напоминает о себе»).                           ]

Принцип клиники терапии. Одно и то же заболевание у од-   |
ного и того же ребенка на разных этапах лечения представляет   j
разные стороны патогенетических механизмов. Примером может   \
быть терапия невроза, когда успешное применение психотерапии    1
фобий и других нарушений психогенного характера приводит к   j
тому, что на первый план выступает резидуально-органическая
неврозоподобная симптоматика, не поддававшаяся психотерапии,
а требующая использования медикаментов. Принцип «клиники те-    i
рапии» диктует не только тактику коррекции, но и определяет    '
средства и методы этой тактики.                                                         ;

Принцип индивидуализации. Положение о том, что следует    | лечить не.болезнь, а больного, должно быть уточнено, необходи­мо  лечить  определенную  болезнь  у  определенного  больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и    • самых трудных в реализации. Он в равной мере касается и выбора средств лекарственной терапии, и выбора путей и методов психо­логической коррекции, и психотерапии. Ребенок уникален как ин­дивид (организм) и как индивидуальность (личность), а тем бо­лее — как единство индивидного и индивидуального.

Принцип опосредованности. Ни одно средство лечения не свободно от эффектов психического опосредования. Можно выде­лить несколько его видов:

—  опосредование собственными установками ребенка — стра­
хом перед лечением, предрассудками о «постыдности» болезни и
обращения за помощью;

—  опосредование установками родителей, когда их мнения
или чувства прямо сказываются на действии тех или иных тера­
певтических воздействий;

—  опосредование  установками  специалиста — эффекты  ис­
пользования тех или иных средств и методов зависят от отноше­
ния к ним специалиста (врач или психолог, верящий в конкрет­
ный метод терапии, получает у своих клиентов лучший эффект,
чем специалист, сомневающийся в этом методе);

426

- опосредование внешними характеристиками медикаментов психотерапевтических методик) и способами их введения (осуще-гвления) - инъекции воспринимают как сильнодействующее редство, а тот же препарат в таблетках - как более слабое. Гип-[оз в специально оборудованной комнате воспринимается ребен-:ом как магическое исцеляющее средство, а рациональная терапия i обычном кабинете кажется рутинным разговором.

Принцип отношений. Любое лечение - не воздействие на юлезнь или больного, а процесс отношений специалиста и ребен-:а (и его семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и зессознательные цели, ожидания, мотивации всех участников ле-шбного процесса. При этом принципиально важно не сводить от-юшения исключительно к тому, что о них могут сказать психолог [врач) и пациент — мотивация отношений слишком часто не осоз­наваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессозна­тельно отождествлять специалиста с нелюбимым родителем. Пси­холог (врач) может стремиться помочь пациенту, но иметь бессоз­нательные ассоциации ребенка с неким неприятным для себя лицом. И то и другое, а особенно сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу лишать отношения специалиста и пациента смысла.

Принцип среды. Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существен­ным элементом. Прежде всего это касается среды лечебного, кор-рекционного учреждения, санатория: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для персонала и для пациентов. К сожалению, без­ликая среда в учреждениях нередко диссонирует с духом терапии.

Принцип гуманизма. Терапия не может быть удовлетвори­тельной, если ее средства и методы игнорируют интересы лично­сти ребенка и ее развития. Никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, его право «быть самим собой», его чувство собственного достоинства и интимности — телесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, ес­ли они реально воплощаются в деятельности всего персонала уч­реждений, где находится ребенок.

КЛИНИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специфика терапии психических расстройств заключается в том, что основные ее пути связаны с воздействием на этиологию и патогенез заболевания. Выделяют ряд клинических концепций те­рапии психических расстройств.

427

Роль эмоционального стресса и его проявлений (тревоги, де­прессии) очень существенна в происхождении психогенных и пси­хосоматических расстройств, как и в провокации многих других психических расстройств, а также в возникновении осложнений у детей с отклонениями в развитии. Это требует введения в терапию транквилизаторов, антидепрессантов, адаптогенов.

Процесс адаптации детей к условиям общеобразовательных и коррекционных дошкольных и школьных детских учреждений, а также лечебных стационаров — это комплекс психогенных и/или психосоматических реакций, запускаемых эмоциональным стрес­сом. Для профилактики состояний дезадаптации используют ком­плекс из экстракта элеутерококка (стимуляция защитных сил ор­ганизма, адаптогенный эффект), диазепама (анксиолитический, противотревожный эффект) и оксолиновой мази (противовирус­ный барьер).

Личностные концепции терапии психических расстройств опи­раются на различные теории личности. Их можно разделить на две группы. Одни концепции основываются на изучении жизнен­ного пути личности как совокупности событий и отношений (Мя-сищев В. Н., 1960). Другие рассматривают судьбу личности в связи со способами переживания жизненных событий, а не с самими со­бытиями [Василюк Ф. Е., 1984]. Обе концепции, различаясь мето­дически, стремятся установить терапевтический диалог с лично­стью с целью ее оздоровления.

Холистические концепции терапии психических расстройств опираются на представления о целостности человека и принципи­альной неделимости на душу и тело. Многие методы холистиче­ской терапии относят к разряду так называемых нетрадиционных видов лечения, связанных с биоэнергетическими воздействиями и процессами, особыми состояниями сознания. К этим методам близка суггестивная терапия в различных ее модификациях.

Концепции семейной терапии учитывают особую роль, кото­рую играет семья в жизни ребенка, формировании его личности и физического развития, а также в происхождении психических и психосоматических расстройств.

Эти концепции терапии являются взаимодополняющими. На­пример, массаж можно рассматривать как воздействие на зоны За­харьина—Геда, биологически активные точки, процессы мышеч-но-тканевого обмена или в качестве средства, позволяющего ре­бенку почувствовать свое тело, сформировать его адекватный образ и чувство телесной идентичности, уверенности в своем теле. Знакомство с концепциями терапии позволяет специалисту (пси­хологу) осознать и контролировать различные аспекты своего влияния на клиента.

428

ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Отношение к психотерапии психических и психосоматических расстройств у детей очень противоречиво. Среди причин трудно­стей психотерапии в этих областях: роль биологических факторов; вызываемое различными причинами сопротивление пациента; не­гативное значение контрпереносных реакций у специалистов; не­достаточная подготовка врачей и психологов в области психиче­ских и психосоматических расстройств детей, непонимание ее пре­имуществ перед биологической терапией.

Одна из наиболее значительных сфер психотерапии - опосре­дование и потенцирование воздействий медикаментов. Это один из принципов терапии психических расстройств. Назначение лече­ния — это лишь одна сторона терапии. Как выполнены назначения и как они восприняты и приняты ребенком и (или) семьей — дру­гая сторона, гораздо больше влияющая на эффективность лечения. Большое значение имеют знания врача (психолога) об использо­вавшихся ранее средствах, их эффектах, отношение к различным видам терапии, умение использовать психотерапевтические при­емы разъяснения, убеждения и внушения при назначении биоло­гической (медикаментов) терапии. Чем младше ребенок, тем более важна роль родителей. Родители (а при возможности и дети) дол­жны получить не только четкие указания, как выполнять назначе­ния, подчеркивающие важность лечения, но и модель ожидаемого эффекта от терапии. Для этого тот, кто проводит лечение, должен быть уверен в его необходимости, а значит — индуцировать своей убежденностью пациента и семью. Важно знать ожидаемые основ­ные и побочные воздействия от терапии, чтобы иметь возмож­ность учитывать специфику соматических и психических реакций ребенка, его индивидуальные особенности, отношение семьи к ле­чению и т. д. При использовании лекарств приходится считаться с тем, что многие родители относятся к ним настороженно. Поэтому каждое назначение требует особо тщательного объяснения роли медикамента в лечебном процессе, предупреждения о возможном изменении самочувствия в процессе лечения. Это опосредование может осуществлять не только врач, но и психолог (педагог), ку­рирующий ребенка.

Нередко родители обращаются к психологу (врачу) с готовой моделью желаемого лечения и настаивают на ее осуществлении. В этих случаях специалист сталкивается с важной и очень непро­стой задачей: точно оценить истинное значение таких пожеланий. Иногда они обоснованны и разумны, тогда их можно обсудить и принять. Однако за настойчивыми требованиями назначить гип­нотерапию, труднодоступные варианты обследования, направить на госпитализацию или консультацию к «знаменитостям» нередко кроются мотивы, связанные с возникновением или поддержанием

429

болезненного состояния ребенка. Каждый из таких случаев требу­ет кропотливого анализа, позволяющего понять неосознаваемые семьей мотивы, и психотерапевтической работы с семьей.

Обсуждая сопутствующую психотерапию, которой должен вла­деть психолог (медицинский работник, педагог), нельзя не упомя­нуть о психологических основах ухода за инвалидом, больным ре­бенком и организации лечебного процесса в амбулаторных усло­виях и в коррекционных учреждениях. Подготовка психологиче­ским основам обслуживания и ухода должна стать обязательной частью формирования профессиональных навыков, так как она определяет профессиональную подготовленность.

Важная роль в психотерапии принадлежит установлению тера­певтического контакта. Одни подчеркивают значение для контакта эмпатии, другие придают большее значение деловому содружеству (последний, особенно при работе с детьми, невозможен без эмо­циональных связей специалиста и пациента, специалиста и семьи). От терапевтического контакта зависит, как организуется и функ­ционирует терапевтическая система «семья—ребенок—врач». Сло­во специалиста в тех случаях, когда контакт выработан и развива­ется, имеет дополнительное саногенное (оздоровляющее) значе­ние. Формирование контакта следует начинать с первой встречи специалиста и пациента, так как очень важно то, как в это время будут расставлены ролевые акценты. Если психолог (врач), испол­ненный чувством важности своей миссии, перестает поддерживать контакт с обратившимися за помощью, то эмоциональное поле, создаваемое ситуацией болезни или болезненного состояния ре­бенка, не объединяет, а разъединяет участников лечебного про­цесса и препятствует созданию терапевтической системы «се­мья—специалист—больной». Основой формирования терапевтиче­ского контакта являются сформулированные К. Ео

ег$ (1951) принципы клиентцентрированной терапии. Ребенок, когда позво­ляет его возраст, и родители должны почувствовать, что «меня (нас) стремятся слышать и понимать». Разумеется, сценарий встречи, формирующей контакт, будет отличаться у психолога (педагога) в зависимости от поставленных клиентом задач.

Даже исходно хороший контакт в работе с хроническими больными или при пессимистическом прогнозе будет подвергаться многократным испытаниям. Это тяжелая эмоционально-личност­ная нагрузка для всех участников терапевтической системы. Для семьи и ребенка важен поддерживающий и реалистический взгляд специалиста на ситуацию: его отстраненность и утешения одина­ково плохи. Возможности специалиста также не беспредельны. Он не может каждый раз идентифицировать себя со своими больны­ми и их родителями, страдать и умирать вместе с ними. Опти­мальный выход из подобных ситуаций состоит в использовании приемов психологической разгрузки и релаксации.

430

Психотерапия детей с психическими и психосоматическими расстройствами определяется не только необходимостью разреше­ния трудных жизненных обстоятельств, лежащих в основе развив­шегося заболевания, но и этапами психического развития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психотерапев­тических методов.

В возрасте 2,5-4 лет, то есть в периоде самоутверждения, ста­новления личности, формирования самооценки и системы отноше­ний, выбор психотерапевтического метода у ребенка с психиче­ским расстройством обусловлен основными психологическими проблемами ребенка, участвующими в их патогенезе. Помимо ле­чебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания можно применять методы игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками.

В возрасте застенчивости (4—7 лет) круг психотерапевтиче­ских вмешательств расширяется. Ребенка с психическим расстрой­ством включают в семейную и индивидуальную (разъясняющую) психотерапию, в групповую психотерапию. Задача последней — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их успешного изображения и преодоления в игре.

В 7—8 лет, во время адаптации в общеобразовательной или коррекционной школе, психотерапия ребенка, страдающего психи­ческим расстройством, направлена на преодоление коммуникатив­ных трудностей, поскольку именно они оказываются основными в происхождении заболевания. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией рекомендуется использовать пове­денческую психотерапию: контактную десенсибилизацию, эмотив-ное воображение, парадоксальную интенцию, тренинг самоутверж­дения. Групповую психотерапию полезно сочетать с семейной пси­хотерапией.

В подростковом возрасте при психических расстройствах наи­большую пользу могут принести методы личностно-ориентирован-ной психотерапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях. Меньшее значение в этом возрасте имеют поведенческие и гипносуггестивные методы.

Суггестивная терапия. Внушение в гипнотическом или бодр­ствующем состоянии используется для отвлечения от болезненных переживаний, утверждения положительного эмоционального отно­шения к специалисту, для приведения в состояние отдыха и т. д. Однако суггестия детей осложняется тем, что при высокой внуша­емости в дошкольном возрасте их гипнабельность значительно ху­же, чем у взрослых. Добиться глубокого гипнотического состоя­ния не удается, ребенок может заснуть обычным сном. Затрудне­ния связаны также с его боязнью чужих людей, незнакомой обстановки, отрыва от близких, самой процедуры усыпления, а

431

также с непониманием детьми своего болезненного состояния и процесса лечения.

Старшие дети и подростки лучше поддаются гипнотическому внушению, и его применение может быть эффективным. Ограни­чением, которое может снижать его эффективность, является воз­раст. При работе с детьми до 7 лет гипнотизация — понятие условное. Чаще речь идет о поверхностной релаксации, облегчаю­щей внушение, либо о внушении в естественном поверхностном сне. У малышей может быть более эффективным «материнский гипноз», когда предварительно обученная мать сама перед ночным сном проводит релаксацию и внушение. Ограничением может быть негативная установка по отношению к гипнозу, страх («не проснусь») или предрассудки («лишает воли»). В таких случаях может помочь разъяснение. Частичным ограничением следует счи­тать и установку семьи на гипноз: за этим часто кроется неосозна­ваемое стремление родителей снять с себя ответственность за со­стояние ребенка и целиком переложить ее на врача. Наконец, пси­хотерапевт должен ответить на вопрос, в какой мере гипнотерапия будет средством симптоматической или патогенетической помощи.

Многие специалисты, работающие с детьми, считают гипноти­ческое состояние лишь условием для внушения, и поэтому предпо­читают непосредственное или косвенное внушение наяву, исполь­зуя также и эффекты самовнушения. Обращаются также к творче­скому потенциалу ребенка, к игре. В методологии психосинтеза используют активное направленное воображение: где-то в галак­тических пространствах, например, летает неизвестный космиче­ский корабль (болезнь), выстрелы с которого поражают те или иные органы пациента, а он должен отыскать его и уничтожить. В игре сочетается возможность отреагирования негативных пере­живаний, творческой аутосуггестии и косвенного внушения.

Большие возможности для психотерапии открывают отдель-' ные приемы и система творческого самовыражения [Бурно И. Е., 1989]. Эффективность этого метода состоит в обращении к цело­стной личности, а не к какой-то отдельной ее стороне, углублении чувства аутоидентичности, рефлексивных и эмпатических способ­ностей, активного вовлечения ребенка в процесс психотерапии. Используют для этого рисование, лепку, танец, техническое, по­этическое и прозаическое творчество, групповые обсуждения, пе­реписку. Выбор средств зависит от специфики учреждения (кор-рекционного, лечебного или общеобразовательного) и возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуальных склонностей и способностей, придать занятиям психотерапевтиче­ское содержание.

Когда в основе психических расстройств лежат подавленные или вытесненные комплексы, влечения, переживания, продуктив­но обращение к психоанализу. Полезно приложение методическо-

432

го подхода к пониманию и интерпретации расстройства в целом и его отдельных проявлений, использование элементов психоанали­тической техники [Фрейд А., 1927]. Их можно применять в комп­лексе с релаксацией в индивидуальной и групповой работе.

Рациональная (разъясняющая) психотерапия - логиче­ское воздействие на психику больного с целью изменить непра­вильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяже­сти. Основные направления этой психотерапии: выработка вместе с ребенком (подростком) жизненных установок, соответствующих ситуации, с использованием логического убеждения и лечебного перевоспитания. Прежде чем создавать необходимые установки, следует сформировать правильное отношение ребенка к своему со­стоянию. Для этого нужно уточнить взаимоотношения в семье, выявить наиболее беспокоящие переживания. Лучшему понима­нию и реагированию способствуют заранее подготовленные деть­ми рассказы на житейские или фантастические темы. Применяется разыгрывание в лицах ситуаций, предложенных ребенком. Детям предлагают незаконченные истории, завершение которых предпо­лагает разрешение конфликтных обстоятельств согласно личному опыту, что облегчает понимание собственных трудностей. Разре­шению этих проблем и лучшему приспособлению способствует проигрывание завершающей части историй.

Посредством аутогенной тренировки, самовнушения (трени­ровочной психотерапии) достигается расслабление поперечно-по­лосатой мускулатуры тела и гладкой мускулатуры внутренних ор­ганов и систем. Это позволяет воздействовать не только на напря­жение в мышцах конечностей и тела, но и на внутренние органы. Лечебный эффект связан как с релаксацией, так и с целенаправ­ленным самовнушением. Этот вид психотерапии оказывает успо­каивающее действие на эмоциональную сферу. Тренировочная психотерапия требует от больного более активного отношения к своему лечению, поэтому результаты от ее применения лучше, чем только от внушения. Аутогенная тренировка может использовать­ся при лечении детей и подростков, для чего были разработаны ее модификации для детей. Возможность применения этого вида психотерапии определяется не возрастом пациента, а его интел­лектом, волей и эмоциональным отношением к болезни. Несмотря на возрастные ограничения, мышечную релаксацию используют даже в 3—4-летнем возрасте [Буянов М. И., 1990].

Тренинг самоутверждения. У неуверенных в себе детях и подростках заторможенность может возникать в процессе науче­ния, когда их наказывают за нежелательное поведение. Быть уве­ренным в себе означает уметь определять и выражать свои жела­ния, потребности, любовь, раздражение, критику. У детей с психи­ческими расстройствами часто неуверенность является пережива­нием, составляющим часть механизма, лежащего в основе заболе-

15Зак. 4344                                                                             433

вания. В связи с этим тренинг самоутверждения может оказаться одним из эффективных средств.

Поведенческая (бихевиоральная) терапия предназначена для исправления патологических форм поведения как у больных, так и у детей с отклонениями в развитии. Она основана на учении об условно-рефлекторной деятельности, то есть об обучении. Раз­нообразные методики этого вида терапии используют внешние воздействия с целью подкрепления или подавления отклоняющих­ся форм поведения (энурез, анорексия, негативизм, мутизм и др.). С этой целью щ поведения вычленяют те элементы, которые бу­дут поощрять или подвергать наказанию, выбирают оптимальную программу и организуют обстановку, в которой наиболее вероятно достижение желаемой модификации поведения. Подкреплением желаемого поведения может быть проявление заинтересованности взрослого, поощрения, похвалы, конфеты, орехи, лимонад или оценка — например, в форме жетонов или баллов. «Плохое» пове­дение может сопровождаться отсутствием подкрепления, игнори­рованием того, что делает ребенок, созданием для него неприят­ной ситуации. В последнем случае ребенка можно оставить в оди­ночестве. При применении наказания следует учитывать его отрицательные стороны:

—может оказаться подкреплением отрицательного поведения;

—может разрушить поведение, вызывая панику или обиду ре­
бенка;

—может сыграть роль дурного примера;

—может оказать неблагоприятное воздействие на того, кто
его применяет.

Замечания и неодобрение необходимы, хотя наказания нужно применять умеренно, и только редко они могут составлять основу курса лечения [Раттер М., 1984].

Примером может быть преодоление отказа жевать твердую пищу детьми дошкольного возраста. В качестве подкрепления же­вания используют похвалы, одобряющие улыбки родителей, не­большие порции предпочитаемой ребенком пищи, любимые теле­визионные передачи. Отказ от предлагаемой еды полностью игно­рируют. Постепенно вводятся сначала малые, а затем и большие порции отвергаемой ребенком пищи, расширяется ассортимент блюд.

Десенситизация как вариант поведенческой психотерапии представляет собой искусственное воспроизведение болезненных переживаний с целью снятия эмоционального напряжения и уменьшения чувствительности ребенка или подростка к опреде­ленным раздражителям.

Например, в процессе десенситизации подросток по рекомен­дации психотерапевта мысленно воспроизводил пережитую непри­ятную ситуацию, приведшую к невротическому состоянию. Неод-

434

нократное мысленное воспроизведение им в течение нескольких минут избиения и оскорблений, перенесенных в школе, сопровож­давшихся комментариями психотерапевта, привели к исчезнове­нию эмоциональных и соматических расстройств [Буянов М И 1990].

Парадоксальная интенция [РгапЫV. Е., 1947]. Это метод, применяемый у больных при наличии психических или психосо­матических симптомов, повторения которых они боятся. Смысл метода заключается в том, что больной вырабатывает позицию отстранения от пугающего его соматического расстройства, напри­мер непроизвольного мочеиспускания. С помощью этого метода достигают мобилизации способности больного к дистанцированию от тревожащих симптомов. Инструментом реализации новой пози­ции по отношению к симптому может быть юмор, который дает возможность взять над собой контроль.

Терапия методом установления обратных биологических связей (БОС). Лечение детей нередко затруднено из-за того, что они не отдают себе отчета об имеющихся расстройствах. Чтобы помочь таким больным, применяют регистрацию электрической активности мышц при непроизвольных сокращениях; включение звучания звонка при непроизвольном мочеиспускании; фиксирова­ние кожно-гальванического рефлекса для уменьшения эмоцио­нального напряжения. Ребенок, получающий объективную инфор­мацию о состоянии своих органов или систем по показателям приборов, учится произвольно уменьшать замеченные нарушения в соматической или эмоциональной сфере. Этот метод состоит из комплекса процедур, при проведении которых больному посредст­вом внешней обратной связи, главным образом с помощью компь­ютерной техники, подается информация о состоянии управляемой им функции в настоящий момент. Метод помогает обучиться управлению пострадавшей функцией, развить навыки самоконтро­ля и саморегуляции нарушенных болезнью показателей.

Основными элементами терапии БОС являются:

1)    непрерывный мониторинг управляемой (болезненно нару­
шенной) функции в реальном масштабе времени;

2)    предъявление больному сенсорных сигналов, несущих ин­
формацию об изменениях регулируемой (болезненно нарушенной)
формациюобиз

3)    побуждение испытуемого к овладению навыками саморегу­
ляции с помощью инструкций.

Получая информацию о результатах тренировки управлением болезненно нарушенной функции, ребенок имеет возможность из­менить поведение, сравнивая успех или неудачу при обучении < предшествующими событиями. Метод имеет большое психотера певтическое значение для больного ребенка, позволяет сформиро

43

вать правильное отношение к расстройству, лучше понять его при­роду.

Арттерапия — терапия изобразительным творчеством, кото­рую используют в качестве средства общения при совместном ри­совании, для расслабления, улучшения самооценки и преодоления разочарования. Рисование снижает внутреннее сопротивление лич­ности, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях, в связи с чем улучшается их понимание, формулиро­вание и отреагирование [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б., 1982].

Изобразительная деятельность детей позволяет без слов выра­зить свои мысли. Использование продуктов изобразительной дея­тельности (рисования, лепки, создания масок, выпиливания) об­легчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует из­менению поведения.

Рисунок семьи, выполненный ребенком, характеризует его по­ложение в семье и выявляет конфликтные взаимоотношения меж­ду родителями и ребенком. Свободно избранный сюжет позволяет ребенку обратить внимание на трудности, возникающие в детском коллективе, и показать его переживания (страхи, опасения).

Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4—11 лет. Особенно это касается конкретных страхов. Ри­сунки также могут служить показателем происходящих в процессе психотерапии изменений.

Библиотерапия — это использование специально отобранного для чтения материала с целью решения личных проблем ребенка при помощи направленного чтения. Этот метод может быть фак­тором, отвлекающим больного от мыслей о болезни, болезненном состоянии, помогающим переносить физические страдания. Биб­лиотерапию можно использовать как часть психотерапии. Приме­нение этого метода в качестве самостоятельного наряду с другими терапевтическими вмешательствами требует участия специально подготовленного библиотекаря. Книги подбирают в соответствии с определенными принципами. В одних случаях это книги, соответ­ствующие заболеванию подростка или ребенка. В других — их вы­бор обусловлен ожидаемым или возможным психотерапевтиче­ским эффектом (седативным, стимулирующим и т. п.). В треть­их — книги с сюжетом, соответствующим психотравмирующим обстоятельствам, «приведшим» к психическому или психосомати­ческому расстройству.

Книги, предлагаемые больному, должны быть доступны по степени сложности изложения материала; герой произведения должен быть адекватен представлениям больного; содержание должно соответствовать характеру психотравмирующей ситуации. Библиотерапия проводится в индивидуальной форме или группе. Этот метод, как и любое руководство чтением,— лечебно-педаго­гический процесс, что важно при курации детей и подростков,

436

особенно нуждающихся в воспитательных мерах во время заболе­вания.

Музыкотерапия — психотерапевтический метод, в котором музыку используют в качестве средства воздействия на психику и через нее на организм больного. При помощи этого метода проис­ходит эмоциональная стимуляция в процессе вербальной психоте­рапии; развиваются навыки межличностного общения; оптимизи­руются психовегетативные процессы; повышается уровень эстети­ческих потребностей. Музыка способствует эмоциональной разрядке, регулированию настроения, облегчению осознания соб­ственных переживаний, противостоянию жизненным проблемам, повышению социальной активности, облегчению формирования новых отношений и установок. Музыкальная терапия может быть активной и рецептивной. В первом случае это направленная ак­тивная музыкальная деятельность. Во" втором случае больной с лечебной целью прослушивает рекомендованные музыкальные произведения. Музыкотерапию часто используют при групповой психотерапии [Шевченко Ю. С, 1995].

Групповая психотерапия. Понятие «групповая психотера­пия» имеет три значения:

1)         совместная деятельность участников группы в лечебных це­
лях, направленная на их активизацию, преодоление неконструк­
тивной фиксации на болезненном состоянии, активное вовлечение
в лечебный процесс, расширение интересов и контактов, развитие
коммуникативных навыков. В групповой форме могут проводить­
ся трудовая, двигательная и спортивная терапия; лечение музы­
кой, искусством, занятостью в «клубе бывших и настоящих паци­
ентов»;

2)    гипноз, аутогенная тренировка, разъяснение, убеждение,
проводимое в группе детей (подростков);

3)    процесс, основанный на групповой динамике, в котором
основным инструментом психотерапевтического воздействия явля­
ется психотерапевтическая группа.

Предпочтение индивидуальных или групповых форм психоте­рапии зависит не только от состояния ребенка и индивидуальных склонностей психотерапевта, но и от специфики этих форм. Ребе­нок может чувствовать себя трагически одиноким в мире, где он «не такой, как все», а групповая психотерапия дает ему чувство общности с другими, переживание своего права участвовать во всех сферах жизни. Она создает условия для реализации группово­го взаимодействия, социально-ролевого тренинга. Групповую ра­боту в нозологических группах адресуют наиболее типичному, что привносит эта болезнь или состояние отклоняющегося развития в жизнь человека. Занятия в группе открывают пути для формиро­вания  оптимального  образа  жизни.  Выздоравливающие  или

437

успешно адаптировавшиеся становятся не только примером для остальных, но берут на себя роль старших.

Групповая психотерапия подростков (серия межличностных интеракций в малой группе) нацелена на формирование у ее уча­стников адекватной самооценки и целостной Я-концепции; конф­ронтацию с собственными неосознаваемыми проблемами, распо­знавание неадекватных вариантов эмоционально-поведенческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов; раскры­тие своих переживаний и их вербализацию. Ее используют также для совершенствования навыков управления ситуацией, обучения строить отношения с другими во взаимодействующей манере [Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990].

Из трех видов групповой психотерапии — образовательной, аналитической и основанной на действии — подросткам более все­го подходит последний вид. Это объясняется психологическими особенностями возраста: стремлением группироваться; потребно­стью в интимности и кооперации; тревогой, вызванной открытием субъективного мира и формированием образа «Я»; тягой к расши­рению диапазона ролевого поведения; конкретностью мышления и эмоциональной непосредственностью, сохранившимися с детства.

Игровая терапия основана на том, что игра может моделиро­вать деятельность, воспроизводящую (по аналогии с реальностью) придуманную, воображаемую, желанную действительность. Игра дает ребенку или подростку возможность пережить удачи, успех в борьбе, раскрыть свои физические и умственные способности [Вольперт И. Е., 1979].

Игры у детей — важный материал для раскрытия эмоциональ­ных отношений и душевных конфликтов. Используют спонтанную (неуправляемую) и направленную игру. Первая уменьшает эмоцио­нальное напряжение, создает интерес к лечению. Ее терапевтиче­ская ценность заключается в возможности эмоционального и мо­торного самовыражения, осознания и отреагирования конфликтов и страхов. Вторая тренирует психические процессы, улучшает вы­носливость к неприятным переживаниям, формирует наиболее эф­фективное приспособительное поведение, стимулирует активность, перестраивает отношения детей с окружающими, обучает адап­тивным навыкам, благоприятствует развитию познавательных, эмоцио­нальных, сенсорных и моторных функций. Направленную игру проводят по плану, но не вводят строгих ограничений ролевого поведения, допуская импровизации. Игры с более жесткими пра­вилами полезны для диагностики.

Психотерапевт руководит игровой активностью и учитывает переживания ребенка в качестве условий игры. Ребенок и психо­терапевт разделяют ответственность за принятие решений. Психо­терапевт моделирует стрессовые ситуации, которые ребенок дол­жен преодолевать по собственному разумению. Если это не удает-

438

ся, психотерапевт помогает ему, демонстрируя поведение своего персонажа. Игровая терапия наиболее эффективна у детей до­школьного и младшего школьного возраста, но ее можно исполь­зовать и для лечения подростков в моделируемой ситуации, обу­чая принятию решений в момент стресса. Для игровой терапии можно использовать компьютер с соответствующими программами.

Имаготерапия — метод психотерапии, который заключается в обучении клиента воспроизводить определенный комплекс обра­зов с лечебной целью. В результате ребенок (подросток) должен научиться адекватно реагировать на трудные жизненные обстоя­тельства. Имаготерапия проводится в группе. На первом этапе примером может служить образ рассказчика, в ситуацию которого ребенок вживается и переживает все, что соответствует вымыш­ленным обстоятельствам. Образ подбирают в соответствии с ле-чеб- ным воздействием. Для усиления эффективности метода ис­пользуют элементы инсценировки житейских ситуаций. На втором этапе рассказ драматизируют. Разыгрывают в лицах части повести или романа, инсценируют вымышленные ситуации. На третьем эта­пе занятия проводят в лечебной драматической студии. Для проиг­рывания предлагают образы, которые соответствуют жизненным обстоятельствам, приведшим к расстройству. Используют отвлече­ние, убеждение, разъяснение, внушение, имитационное поведение, эмоциональную поддержку, обучают новым способам поведения.

Семейная психотерапия. Семью всегда включают в систему психотерапии. Здоровье семьи как социального организма и здо­ровье ее взрослых членов оказывает оздоравливающее влияние на ребенка. Отсутствие семьи или заменяющих ее лиц ограничивает психотерапию обращением к личности самого ребенка. При этом необходимо учитывать не только психическое расстройство, но и личностную специфику растущего вне семьи ребенка, осознавае­мые и неосознаваемые переживания сиротства. Психотерапевт должен найти ту личностную дистанцию, которая позволяет по­мочь. Последствия сокращения дистанции между ним и ребенком по окончании лечения могут оказаться травматичными. В одних случаях это сохранит болезненную симптоматику с целью психо­логической защиты, в других - после завершения терапии приве­дет к развитию невротических реакций и(или) поведенческих на­рушений.

Семейная психотерапия направлена на изменение межличност­ных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье [Мягер В. К., Мишина Т. И., 1979].

Семейными «вредностями» могут быть:

—  длительное эмоциональное напряжение вследствие психо­
генной травматизации и нарушения жизнедеятельности семьи;

—  нарушение семейных представлений о целях семьи и по­
требностях ее членов;

439

вилизаторы, смягчающие эмоциональную возбудимость и аффек­тивную насыщенность переживаний.

С целью исправления нарушенного поведения - двигательного беспокойства, агрессивности, замкнутости, заторможенности - на­значаются препараты, действие которых направлено на их коррек­цию.

Если при психических расстройствах у детей имеются болевые проявления, используют средства, обладающие анальгетическим эффектом.

Стресс-протекторы. При стрессе, связанном с чрезвычайно трудными обстоятельствами, возникают эмоциональное мышление и поведение, ведущие к поиску выхода из невыносимой ситуации. Одновременно происходит активация адренергической и гипофи-зарно-адреналовой систем, обеспечивающих возможность адапта­ции к новым условиям. Многократная (предшествующая психо­травме) мобилизация систем, смягчающих действие стресса в ре­зультате привыкания к легким стрессорам, может предупредить возникновение заболеваний и улучшить эмоциональное состояние ребенка. Для улучшения переносимости стресса используют сред­ства, обладающие активирующим действием,-препараты расти­тельного происхождения (родиола розовая, женьшень, левзея, эле­утерококк, маньчжурская аралия, заманиха, китайский лимонник). Применяются также седативные медикаменты (бромкамфора, на­стойка валерианы, валокормид, бромиды калия и натрия, корва­лол,  валоседан,  экстракт  пассифлоры,  настойка пустырника). Ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, пантогам, амина-лон, фенибут), нормализующие метаболизм в ЦНС, оказывают благотворное воздействие на мышление, память, внимание и бла­годаря этим эффектам являются также хорошими адаптогенами. С целью смягчения эмоционального компонента переживаний ре­бенка назначают транквилизаторы. Они также снижают восприим­чивость к раздражителям из внутренних органов через нормализу­ющее влияние на вегетативную нервную систему. Благодаря этим свойствам транквилизаторы можно отнести к адаптогенам. Наибо­лее часто используют бензодиазепины и другие препараты (диазе-пам, альпразолам, мезапам, тофизепам, феназепам, хлордиазепок-сид, флуразепам, клоназепам, фризиум), которые не снижают ра­ботоспособность и внимание, улучшают общение и облегчают проведение психотерапии.

Антидепрессанты. Для лечения депрессий, сочетающихся с тоскливостью, психической и моторной заторможенностью, вяло­стью, ипохондрическими переживаниями, предпочтительно назна­чение антидепрессантов: имизина, пиразидола, людиомила. Неко­торые антидепрессанты (амитриптилин) не только улучшают на­строение, но и оказывают успокаивающее действие. В связи с этим их применяют при депрессивных состояниях, комбинирующихся с

442

тревожными проявлениями, ночном энурезе, реактивной депрес­сии, навязчивостях. Кломипрамин улучшает настроение, не обла­дая стимулирующим действием, что позволяет назначать его де­тям, страдающим тревожным состоянием, паническим расстройст­вом, фобиями, болями, энурезом.

Нейролептики. В тех случаях, когда тревога или депрессия сочетаются с психической или моторной расторможенностью, воз­буждением, другими нарушениями поведения, навязчивостями или перечисленные выше лекарственные препараты неэффективны, показаны нейролептики. Обычно достаточно назначения неболь­ших доз нейролептиков мягкого седативного действия (меллерила, тизерцина) в сочетании с транквилизаторами (диазепамом, фена-зепамом). При отсутствии благоприятного эффекта применяют нейролептики с более выраженным седативным действием: амина­зин (хлорпромазин), неулептил (перициазин).

Двигательное беспокойство, расторможенность, суетливость, аффективная неустойчивость и взрывчатость иногда поддаются воздействию средств, нормализующих эмоциональное состояние, или нормотимических препаратов (карбонат лития) и противосу-дорожных средств (карбамазепин). Для коррекции нарушений по­ведения используют также дифенин, хлоракон, бензонал, конву-лекс.

У детей с минимальной мозговой дисфункцией рекомендуют стимуляторы: ацефен, сиднокарб, сиднофен.

При болевом синдроме применяют средства, обладающие про­тивоболевым действием (анальгин, парацетамол, ацетилсалицило­вая кислота, индометацин, ибупрофен), а также антидепрессанты совместно с ноотропами, транквилизаторами и иногда с нейролеп­тиками [Антропов А. Ф., 1999].

АБИЛИТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Терапевтическое вмешательство в некоторых случаях даже при своей эффективности оказывается недостаточным. Самым глав­ным запросом семьи является помощь приспособлению выздорав­ливающего ребенка или ребенка с отклонениями в развитии к условиям, в которых он живет. Обычно поддержку в восстановле­нии адаптации к коллективу сверстников, школьным обязанно­стям, самообслуживанию и т. д. оказывает группа специалистов, состав которой зависит от формы патологии, возраста ребенка и места его проживания (семья, коррекционное или какое-то другое учреждение). Специальному психологу (педагогу) в процессе про­ведения абилитации (социальной адаптации и предупреждения

443

инвалидизации), если ребенок никогда не развивался нормально, в процессе реабилитации, если он заболел после определенного периода психического здоровья, необходимы критерии для оценки успешности прикладываемых семьей и специалистами усилий. Та­кими ориентирами могли бы стать знания, умения и навыки, без которых невозможно приспособление к условиям жизни.

Адаптивные навыки включают учет как сильных, так и слабых сторон личности ребенка в процессе адаптации.

1.        Коммуникация — понимание и выражение информации по­
средством символического поведения (жестов, мимики и речи).

2.        Самообслуживание — пользование  туалетом,  умение  пра­
вильно есть, одеться, раздеться, опрятно носить одежду.

3.        Возможность жить в домашних условиях — вести хозяйство,
бережно относиться к собственности, умение готовить, планиро­
вать и вести бюджет (тратить карманные деньги), соблюдать пра­
вила безопасности в доме (например, уметь пользоваться электри­
ческими приборами, газовой плитой).

4.        Социальные — навыки  взаимодействия  с  окружающими,
предполагающие умение вступать в беседу, адекватно реагировать
на замечания, чувствовать настроение собеседника, регулировать
свое поведение.

5.        Умение жить в микросреде — умение передвигаться по мик­
рорайону,  делать  покупки,  пользоваться  услугами  различных
служб (медицинской), пользоваться общественным транспортом и
местами общественного пользования: школой, библиотекой, пар­
ками.

6.        Самонаправленность лигности — уметь делать выбор, учи­
ться планировать свои действия, следовать плану, инициировать
виды деятельности, адекватные месту, условиям, искать и нахо­
дить в случае необходимости помощь у близких или незнакомых
людей (в том числе у милиционера, пожарного).

7.        Здоровье и безопасность — включают умения, связанные с
охраной здоровья: правильно питаться, своевременно распознать
наступление болезни, грамотно, в соответствии с указаниями при­
нимать лекарство.

8.        Функциональная успеваемость — интеллектуальные способ­
ности и навыки, связанные с обучением, имеющие отношение к
жизни: письмо, чтение, основные математические понятия, естест­
воведческие знания.

9.        Проведение досуга — умение разнообразить досуг самостоя­
тельно и совместно с другими детьми, предложить сверстникам
игры и занятия, отражающие личные предпочтения.

10.      Работа — навыки,  связанные  с возможностью работать
полный или неполный день, в том числе и по дому.

Здесь приводится таблица, которая может облегчить оценку возможностей ребенка при адаптации (табл. 2).

 444

Уровни адаптации

Таблица 2

 

Уровень	Дошкольный возраст (0—5 лет)	Школьный возраст (6-21)	Взрослое состояние (21 и старше)
1-й уровень	"рубое  отставание; минимальная  спо­собность  функцио­нирования сенсомо-торной сферы. Нуж­дается в уходе	имеется определен­ное моторное разви­гие; невозможность овладения навыка­ми самообслужива­ния. Полностью нуж­дается в уходе	Эпределенное мо­торное и речевое развитие; полная не­возможность само­стоятельного функ­ционирования. Тре­буется полная опека и наблюдение
2-й уровень	Слабое   моторное развитие; минималь­ное развитие речи; неспособность овла­дения навыками са­мообслуживания; навыки  коммуника­ции  незначительны или отсутствуют	Способность к овла­дению речью/навы­ками коммуникации. Способность к овла­дению элементарны­ми .навыками само­обслуживания. Не­способность к овла­дению учебными на­выками.	Частичная  возмож­ность самообслужи­вания  при  полном наблюдении.   Воз­можность формиро­вания навыка само­защиты в полностью контролируемом окружении
3-й уровень	Способность к овла­дению  речью/навы­ками коммуникации. Слабая  социальная осведомленность. Способность к овла­дению навыками са­мообслуживания' Достаточное мотор­ное развитие. Нуж­дается в серьезной ПОМОЩИ	Способность к овла­дению школьными навыками в объеме четырех классов в позднем отрочестве при условии предо­ставления специаль­ного обучения	Способность к овла­дению  специально­стью, не требующей высокой квалифика­ции. Требуется наблюдение и руко­водство в условиях незначительных стрессовых  ситуа­ций  социально-эко­номического плана
4-й уровень	Возможность разви­тия социальных ком­муникативных навы­ков.  Минимальные отклонения в сенсо-моторной сфере. Не­возможность отгра­ничения от нормы на ранних этапах раз­вития	Способность к овла­дению учебными на­выками в объеме на­чальной школы. Не­возможность овла­дения учебными предметами стар­ших классов. Требу­ется специальное обучение, особеннс)стрессо в средней школ* (обучаемый)	Способность социально-профес­сиональной адапта­ции при соответству­ющем обучении. Вре мя от времени нуж­дается в руководст­ве и наблюдении в условиях серьезных стрессовых   ситуа­ций

445

Темы для самостоятельной работы

1. Принципы терапии психических расстройств у детей. 2. Концепции терапии психических расстройств у детей. 3. Особенности психотера­пии психических расстройств у детей. 4. Суггестивная психотерапия. 5. Рациональная психотерапия. 6. Поведенческая психотерапия. 7. Терапия методом установления обратных связей. 8. Арттерапия. 9. Музыкотерапия. 10. Гоупповая психотерапия. 11. Игровая терапия. 12. Семейная психотерапия. 13. Принципы фармакотерапии.

Щ Рекомендуемая литература

Болдырев А. И. Эпилепсия у детей и подростков.— М.: Медицина, 1990. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков.- Л.: Медицина, 1988. Игумнов С. А. Клиническая психотерапия детей и подростков.—Минск:

Беларуская навука, 1999.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.— СПб.: Питер, 2000. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995. КоркинаМ.В.,  Лакосина Н. Д., ЛигкоА.Е.  Психиатрия.-М.:  Медицина,

1995.

Лигко А. Е. Подростковая психиатрия.— Л.: Медицина, 1984. Мастюкова Е. М. Лечебная педагогика: ранний и дошкольный возраст. —

М., 1997. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок, пути

помощи.— М.: Теревинф, 1997. Психотерапия детей и подростков/Под ред. X. Ремшмидта.—М.: Мир,

2000.

Раттер М. Помощь трудным детям.— М.: Прогресс, 1987. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии/ Под

ред. К. С. Робсона.- М.: Медицина, 1999.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста/Под ред. С. Ю. Циркина- СПб.: Питер, 1999. Шевгенко Ю. С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психо-

патоподобным синдромом.— М.: РМАПО, 1997. Эйдемиллер Э. Г.,  Юстицкис В. В.  Психология  и  психотерапия  семьи.-

СПб.: Питер, 1999.

I