Глава 28 РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (психопатии)

ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ (патологические развития личности - Р60)

В пубертатном возрасте формируются личности, называемые психопатическими и отличающиеся от нормальных по ряду осо­бенностей, которые мешают им безболезненно для себя и для дру­гих приспособляться к окружающей среде. Эти постоянные свой­ства хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться, однако резко не меняются. Они определяют весь психический об­лик индивида [Ганнушкин П. В., 1933].

Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие раз­личные сферы психической деятельности. Дезадаптивные особен­ности могут касаться поведенческих, эмоциональных, интеллекту­альных, перцептивных или психодинамических проявлений. Диа­гноз психопатии ставится на основании признаков, разработанных О. В. Кербиковым (1971): 1) тотальность патологических черт ха­рактера, проявляющихся в трудовых и семейных условиях, в обычных и стрессовых ситуациях; 2) стабильность патологиче­ских черт характера, сохраняющихся на протяжении всей жизни; 3) социальная дезадаптация, являющаяся следствием именно па­тологических черт характера.

Диагноз и симптомы (по В5М-Ш):

1)         у больного длительное время имеются трудности в различ­
ных сферах жизни;

2)         эгосинтонные модели поведения, приемлемые личностью;

3)         ригидность;

4)         скрытая защитная реакция в виде тревоги;

5)         недостаток сочувствия (сопереживания);

6)         незавершенное развитие;

7)       межличностные трудности на работе и в любви.
Диагноз расстройства личности может быть поставлен, если

состояние удовлетворяет следующим критериям (МКБ-10):

А. Заметная дисгармония в личностных позициях и поведе­нии, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования (аф­фективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы вос­приятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям).

396

1>. Хронический характер аномального стиля поведения, воз­никшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни.

В. Аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону лично­стных и социальных ситуаций.

Г. Вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости.

Д. Расстройство приводит к значительному личностному ди­стрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени.

Е. Обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существен­ным ухудшением профессиональной и социальной гфодуктивности.

Распространенность. Встречаются у 6-9% населения. У мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой. Имеется неспецифическая предрасположенность к психическим расстройст­вам в анамнезе.

Этиология. Генетические факторы принимают участие в фор­мировании некоторых расстройств личности. Высокий показатель конкордантности у монозиготных близнецов. Наряду с конститу­циональными (наследственными по своему происхождению) пси­хопатиями в подростковом возрасте могут под влиянием непра­вильного воспитания, продолжительного плохого влияния, физи­ческого насилия или инцеста завершить свое формирование патохарактерологические развития (приобретенные, краевые пси­хопатии). В этом же периоде жизни наиболее яркое выражение приобретают органические психопатии, являющиеся следствием пренатальных, натальных и ранних постнатальных поражений мозга. Психопатоподобные расстройства органического проис­хождения (энцефалит, травма головного мозга), возникшие в более раннем возрасте в пубертатном периоде, достигают наибо­льшей выраженности. Клиническое разнообразие личностных на­рушений можно уложить в соответствии с разнообразием симп­томов в 10 форм.

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (паранойяльная психопатия — Р60.0)

Параноидное расстройство личности характеризуется:

а)       чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам;

б)      тенденцией быть недовольным кем-то, т.е. отказом про­
щать оскорбления, причиненный ущерб и отношение свы­
сока;

397

в)        подозрительностью и общей тенденцией к искажению фак­
тов путем неверного истолкования нейтральных или друже­
ских действий других людей в качестве враждебных или по­
дозрительных;

г)        воинственным отношением к вопросам, связанным с права­
ми личности, что не соответствует фактической ситуации;

д)       возобновляющимися неоправданными подозрениями отно­
сительно сексуальной верности полового партнера;

е)        тенденцией к переживанию своей повышенной значимости,
что проявляется постоянным отнесением происходящего на
свой счет;

ж)       охваченностью несущественными «законспирированными»
толкованиями событий, происходящих с данной личностью
или в мире.

Самое характерное свойство этих больных — склонность к об­разованию сверхценных (сильно эмоционально заряженных) идей, которые определяют все их поведение. Это становится возможным из-за уверенности в собственной значимости, односторонности восприятия окружающей действительности, т. е. только того, что касается личности, недостатка критики, субъективности и сильной аффективной окрашенности мышления. В связи с этим ими пра­вильным считается лишь только то, что хочется или нравится. К их числу относятся идеи о наличии несуществующего заболева­ния, о необычном изобретении, идеи ревности, воздействия, ре­форматорства и т. д. Примерами людей с различными вариантами параноидных расстройств личности могут быть следующие.

Кверулянт — человек, который ₄ без смущения упорно ведет борьбу за свои права. При этом поведение личности становится фанатичным, спорщицким и бескомпромиссным или даже бесцере­монным. Он озлобленно борется против неправоты, и чаще речь идет не о возмещении материального ущерба, а о соблюдении прав, справедливости.

Рентный кверулянт - больной человек, который из-за обиды, недостаточно оцененной тяжести состояния или непонятного за­ключения настойчиво и агрессивно ведет борьбу за материальную компенсацию, корректировку заключения, диагноза, восстановле­ние прав (инвалида).

Фанатик ~ проповедует идеи (политические, религиозные, приверженность к той или иной диете), в которых убежден, безо­глядно, бескомпромиссно, пренебрегая правовыми и моральными аспектами, борется за их реализацию, продвижение в «массы».

398

ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО личности

(аутистическая психопатия, патологически замкнутая

личность, чудак — Р60.1)

Эта личность отличается дисгармонией развития, отсутствием единства, противоречивостью эмоций, стремлений и поступков. Для этого расстройства характерны:

а)       неспособность испытывать удовольствия;

б)       эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная
аффективность;

в)       неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отно­
шению к другим людям, равно как и гнев;

г)       слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

д)      незначительный интерес к сексуальным контактам с дру­
гим лицом;

е)       склонность к фантазиям и интроспекции;

ж)      неизменное предпочтение уединенной деятельности;

з)       заметная нечуткость к преобладающим социальным нор­
мам и традициям;

и) отсутствие близких друзей или доверительных отношений (или существование лишь одной связи) и отсутствие жела­ния иметь такие отношения.

Шизоид — амбивалентная конфликтная личность, которая определяется «психастеническими пропорциями» между холодно­стью и грубостью, с одной стороны, и сверхчувствительностью, с другой. «Гиперэстетические чувства показывают... как сверхчувст­вительность и ранимость приводят через повседневные трения жизни к нервозности, наконец к огрубению... к сложным вспыш­кам ярости. Астенические качества... проявляются как острая, ак­тивная холодность или пассивная тупость, сужение интересов на ограниченных аутистических зонах, как „толстокожесть" или не­проницаемая бесстрастность. Их непоследовательность — это то нетерпимая безудержность, то более активное расположение духа, их живучесть манифестирует характерологически в разных вари­антах: это стальная энергия, строптивое упрямство, педантич­ность, фанатизм, систематическая последовательность в мышлении и действиях» (Кречмер).

Шизоидам трудно находить естественный контакт с окружаю­щими. Они остаются на расстоянии и страдают от своей изолиро­ванности; робки и склонны больше других людей скрывать свое сокровенное. В межчеловеческих отношениях они двойственны и недоверчивы, склонны к внезапным разрывам контактов. Недоста­ток эмпатии (умения сопереживать другим) усугубляет имеющие­ся трудности общения. В сексуальной жизни у них много конф­ликтов. Недоучет неписаных и узаконенных правил отношений между людьми нередко приводит к возникновению эксцентричных

399

поступков. При такой замкнутости удовлетворение может прийти лишь от излюбленного дела. Декомпенсации шизоидной психопа­тии чаще всего связаны с необходимостью устанавливать нефор­мальные контакты.

ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(антисоциальная, неустойчивая, безвольная

или анэтическая психопатия — Р60.2)

Обращает на себя внимание несоответствием поведения соци­альным нормам:

а)       бессердечное равнодушие к чувствам других;

б)       грубая и стойкая позиция безответственности и пренебре­
жения социальными правилами и обязанностями;

в)       неспособность поддерживать взаимоотношения при отсут­
ствии затруднений в их становлении;

г)        крайне низкая толерантность к фрустрациям (неудачам), а
также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

д)       неспособность испытывать чувство вины и извлекать поль­
зу из жизненного опыта, особенно наказания;

е)       выраженная склонность обвинять окружающих или выдви­
гать благовидные объяснения своему поведению, приводя­
щему субъекта к конфликту с обществом.

Они пренебрегают существующей моралью, не способны под­держивать прочные деловые, дружеские, семейные и сексуальные взаимоотношения, не способны извлекать уроки из ошибок и си­туаций, приведших к наказаниям, за которые грозит осуждение. Часть из лиц, имеющих расстройство поведения, отличаются по­стоянной раздражительностью.

Уже в детстве отмечается уклонение от учебы, от всякого тру­да, стремление к развлечениям и удовольствиям, побеги, участие в асоциальных компаниях и групповых правонарушениях (кражи), где такие подростки оказываются на подчиненных ролях.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(импульсивная или эксплозивная психопатия — Р60.3)

Характеризуется тенденцией действовать неожиданно и без учета возможных последствий, конфликтностью, нередко сопро­вождаемой драками, в особенности при подавлении или осужде­нии другими их импульсивных поступков, вспышками неконтро-

400

лируемой ярости и жестокости, неумением планировать что-либо заранее и предвидеть будущие события, неспособностью устойчи­во работать, если за это не последует вознаграждение, неустойчи­вым и капризным настроением. Имеющаяся склонность к созда­нию напряженных (неустойчивых) отношений с другими может приводить к повторяющимся эмоциональным кризисам и ослож­няться угрозами самоубийства или самоповреждениями. Выделяют два варианта этого расстройства личности.

Импульсивный тип (Р60.30) — преобладающими характеристи­ками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие спо­собности управлять своим импульсивным поведением. Обычны вспышки жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающих.

Погранигный тип (Р60.31) характеризуется помимо проявле­ний эмоциональной неустойчивости еще и тем, что образ «Я», на­мерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены. Имеется склонность к попаданию в на­пряженные (неустойчивые) отношения, что может привести к во­зобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться су­ицидальным поведением и актами аутоагрессии (без видимых к тому поводов).

ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(демонстративная или жаждущая

признания психопатия — Р60.4)

Эта аномалия личности проявляется:

а)      самодраматизацией, театральностью, преувеличенным вы­
ражением эмоций;

б)      внушаемостью,  подверженностью  влиянию  окружающих
или обстоятельств;

в)       поверхностностью и лабильной эмоциональностью;

г)       постоянным стремлением к возбужденности, признанию со
стороны окружающих и деятельности, при которой инди­
вид находится в центре внимания;

д)      неадекватной обольстительностью во внешнем виде и по­
ведении;

е)       чрезмерной озабоченностью физической привлекательно­
стью.

Им свойственна дисгармоничность развития отдельных сторон личности при наличии выраженных признаков несоответствующей возрасту детскости. Они отличаются легковесными, неестествен­ными и бурными эмоциональными проявлениями, создающими впечатление глубины переживаний, неослабевающей жаждой при-

401

знания. Мысли и восприятия имеют импрессионистский стиль, т. е. находятся во власти впечатлений и искажаются ими. В связи с этим поведение одновременно и зависимо-беспомощное, и тре­бовательное. Часты повторные манипулятивные суицидальные вы­сказывания, намерения и действия. За истерическим фасадом скрывается низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за ак­тивностью, и глубокая неуверенность в своей половой идентично­сти. Стремление к самоутверждению или манипуляция другими в действительности являются выражением сексуального желания, потребности в удовлетворении инстинктивных желаний или ком­пенсации неосознанной неполноценности. В своем стремлении пе­ред собой и перед другими казаться больше, чем они есть на са­мом деле, истерические личности переживают больше, чем спо­собны пережить. Вместо истинных и обоснованных переживаний с их естественным выражением выступают притворные, артистиче­ские, вымученные переживания (Ясперс К.). Одни истерические личности (псевдологи) своими невероятными рассказами о гран­диозных событиях или трагических несчастьях, неразделенной любви, жестоком насилии и коварном обольщении пытаются об­манным путем привлечь к себе сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Другие (псевдофантасты) своими грезоподобными фантазиями обманывают себя и прячутся за этими вымыслами от будничной, трудовой и полной ответственности реальности.

ПСИХАСТЕНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(ананкастная, тревожно-мнительная психопатия, тревожно-компульсивное расстройство личности — Р60.5)

Этот вид психопатии характеризуется:

а)       чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности;

б)       озабоченностью деталями, правилами, перечнями, поряд­
ком, организацией или графиками;

в)       перфекционизмом (стремлением к совершенству), препят­
ствующим решению задач;

г)       чрезмерной добросовестностью, скрупулезностью и неадек­
ватной озабоченностью продуктивностью в ущерб удоволь­
ствию и межличностным связям;

д)       повышенной педантичностью и приверженностью социаль­
ным условностям;

е)       ригидностью и упрямством;

ж)       необоснованными настойчивыми требованиями больного
того, чтобы другие делали в точности, как и он сам, или
неблагоразумным нежеланием позволять выполнять что-
либо другим людям;

402

з) появлением настойчивых и нежелательных мыслей и вле­чений.

Переживается постоянное беспокойство, тревога за свое буду­щее и будущее близких и родных людей. Из-за нетерпеливости после принятия решения совершаются скоропалительные действия именно тогда, когда требуется осмотрительность. Застенчивость может смениться неожиданной и ненужной безаппеляционностью. Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, придуманные приметы наблюдаются почти постоянно. Декомпенсация, т. е. утя­желение личностного расстройства под влиянием неблагоприят­ных обстоятельств, чаще происходит в ситуациях, требующих осо­бой ответственности. При этом декомпенсация, как правило, при­водит к появлению или ухудшению навязчивых состояний. Эта психопатия обычно начинает формироваться уже в школьном воз­расте. С возрастом при увеличении ответственности, которую бе­рет на себя индивид, выраженность расстройств личности усили­вается.

ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(избегающее расстройство личности, сенситивная

психопатия — Р60.6)

Это расстройство личности имеет следующие отличительные черты:

а)      постоянное общее чувство напряженности и наличие мрач­
ных предчувствий;

б)      представление о своей социальной неспособности, лично­
стной непривлекательности и приниженности по отноше­
нию к другим;

в)      повышенная озабоченность критикой в свой адрес или не­
приятием в социальных ситуациях;

г)       нежелание вступать во взаимоотношения без уверенности
не быть отвергнутым или поднятым на смех;

д)      самоограничения в стиле жизни для создания и поддержа­
ния чувства безопасности;

е)      уклонения от активной общественной или профессиональ­
ной деятельности, связанной с множественными межлич­
ностными контактами из-за опасения неодобрительного
отношения или даже отвержения.

Такие люди постоянно пребывают в чрезмерных опасениях подвергнуться критике, пересудам или осуждению в тех или иных ситуациях. Их основные особенности: большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Они у себя находят так много недостатков, что очень боятся подвергнуться насмешкам и

403

осуждению. Они производят впечатление замкнутых людей, одна­ко их отгороженность — следствие опасения чужих людей и незна­комых ситуаций. В привычном для них обществе они достаточно общительны. Декомпенсация у тревожных личностей может насту­пить в случаях, когда они становятся объектом недоброжелатель­ности, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. В этих ситуациях они способны тай­но готовиться к самоубийству или неожиданно проявить отчаян­ное поведение вплоть до нанесения тяжких увечий или попытки убить обидчиков.

ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(пассивная личность, конформная личность,

конституционально-глупая слабовольная

психопатия - Р60.7)

Эту патологическую личность характеризуют:

а)       активное или пассивное перекладывание на других боль­
шей части важных решений в своей жизни;

б)       подчинение своих собственных нужд потребностям других
людей, от которых он зависит, и неадекватная податли­
вость их желаниям;

в)       неспособность предъявлять даже разумные требования ли­
цам, от которых индивид находится в зависимости;

г)        переживание чувства неудобства или беспомощности в оди­
ночестве из-за чрезмерного страха неспособности к само­
стоятельной жизни;

д)       страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная
эмоциональная связь, и остаться предоставленным самому
себе;

е)       ограниченная способность принимать повседневные реше­
ния без настойчивых советов и подбадривания со стороны
других лиц.

Таким образом, лиц с этим расстройством характеризует склонность перекладывать ответственность за себя на других и це­ликом подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Это беспомощные, некомпетентные лю­ди, не обладающие никакой жизнестойкостью, не способные нести ответственность за те или иные изменения в жизни и потому стре­мящиеся удовлетворить свою потребность иметь опекуна. За все перенесенные несчастья ответственность они возлагают на других.

Лечение расстройств личности. Медикаменты применяются лишь при декомпенсациях для купирования дисфории, тревоги, депрессии, при повышенной возбудимости или нарушенных влече-

404

ниях. С этой целью назначаются аминазин (25-75 мгв/м), тизер-цин (25-75мгв/м), седуксен (20-40мгв/м), неулептил (30-90 мг), сонапакс (25-200 мг), нозепам (30-60 мг). Медико-педа­гогические меры должны сочетаться с психотерапией. Важно пра­вильно ориентировать родителей на особенности личности страда­ющих психопатией. Подростки с умеренно выраженной психопа­тией осматриваются не реже 2 раз в год. Тяжелая психопатия и состояния декомпенсации требуют лечения. Подростки в зависи­мости от тяжести психопатии и наличия или отсутствия декомпен­сации относятся к 5-й или 4-й группам здоровья. Профилактикой должны быть коррекционно-педагогические меры и психотерапия. При тяжелой и декомпенсированной психопатии подросток не мо­жет работать на производстве. Подростки с резко выраженными, некомпенсированными психопатиями негодны к военной службе. Подростки с умеренно выраженными личностными расстройства­ми, с неустойчивой компенсацией ограниченно годны к военной службе.

LZJ  Вопросы для самостоятельной работы

1. Дать определение расстройства личности. 2. Перечислить призна­ки, по которым ставится диагноз психопатии. 3. Дать классификацию расстройств личности (психопатий). 4. Охарактеризовать параноидное расстройство личности. 5. Охарактеризовать шизоидное расстройство личности. 6. Охарактеризовать диссоциальное расстройство личности. 7. Охарактеризовать эмоционально-неустойчивое расстройство лично­сти. 8. Дать характеристику психастеническому расстройству лично­сти. 9. Дать характеристику тревожному расстройству личности. 10. Дать характеристику зависимому расстройству личности. 11. Ка­ковы возможные коррекционные педагогические меры при расстрой­ствах личности? 12. Какова распространенность расстройств лично­сти?

Ш Рекомендуемая литература

Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10.— СПб.: АДИС, 1994.- С. 195-220.

Клиническая психиатрия/Под ред. Г. Каплана, Б. Сэдок.—М.: Гэотар Медицина, 1998.- С. 269-289.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.— С. 389-416.

КоркинаМ.В., ЛакосинаН.Д., ЛиъкоА.Е. Психиатрия.-М.: Медицина, 1995.- С. 520-536.

Короленко Ц. П., Дмитриева К В. Социодинамическая психиатрия. -М.: Академический проект, 2000.- С. 150-205.

ЛиъкоА. Е. Психопатии и акцентуации характера.-^ Л.: Медицина, 1985.

JIuzko А. Е. Подростковая психиатрия.— Л.: Медицина, 1985.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т.— М.: Меди-

.  цина, 1988.- С. 301-349.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста/ Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999- С. 517-538.

405