ВВЕДЕНИЕ

Роль детской психиатрии в подготовке специальных

психологов и других специалистов, работающих с детьми,

имеющими отклонения в развитии

Следует развеять достаточно распространенное заблуждение о том, что психолог, как и другие специалисты-непсихиатры, не должен заниматься психическими больными, так как он с ними не встречается, а если это и происходит, то ему необходимо сразу на­править больного в психиатрическую больницу, не принимая участия в его судьбе. В действительности это большая ошибка. Суще­ствует множество патологически измененных личностей, которые или никогда, или редко лечатся. Они находятся среди психически здоровых людей. Значительное их число среди подростков с деви-антным поведением, отклонениями в развитии, нарушениями ор­ганов чувств. Они часто нуждаются лишь в коррекционных педа­гогических мерах. Кроме того, даже настоящие психически боль­ные, требующие лечения, могут долгое время до выраженного проявления заболевания находиться в обществе, прежде чем им будет поставлен диагноз. Обе эти группы психических расстройств требуют психиатрического подхода, который возможен лишь при понимании границ психического здоровья и болезни. Изучение этих границ — задача пограничной психиатрии. Последняя — «об­ласть несравненно более тонкая, область более сложная, требую­щая гораздо большего опыта, навыков и знания, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле слова» [Ганнушкин П. Б., 1924]. Одно из приложений психиатрических знаний — выявление разнообразной психопатологической симпто­матики, нередко наблюдающейся у лиц с отклонениями в разви­тии, речевой патологией, нарушениями органов чувств.

В то же время если некоторые психологи и педагоги считают себя вправе не овладевать психиатрией в достаточной степени, то человек безо всякого психологического образования (администра­тор, юрист, просто обыватель) полагает, что он весьма компетен­тен в этой отрасли медицинских знаний, и пытается делать свои заключения, которые нередко приносят вред тому, кого они каса­ются.

Детская психиатрия, объединяя медицинские знания, дает про­фессионалу, работающему в области специальной психологии и педагогики, необходимые предпосылки для формирования его ми­ровоззрения. Она снабжает поучительными и полезными для про­фессионалов сведениями. Главной целью преподавания этой кли-

нической дисциплины является развитие мышления, покоящегося на биологическом основании. Нет соматической медицины, с од­ной стороны, и психиатрии - с другой; медицина, так же как и объект ее изучения — больной человек,— едина; но практическая жизнь, клиника все же разделяют эти две стороны одного и того же дела. При этом психиатрическая клиника имеет свои особенно­сти, которые не встречаются в других отраслях клинической меди­цины. Психиатрическое мышление по необходимости и очень углубленное, и очень широкое. Оно не может игнорировать обще­го состояния организма. Наука, всесторонне изучающая ребенка, исследуя в неотрывной связи его биологическую сущность и ду­шевную организацию, дает неоспоримые доводы в пользу необхо­димости всестороннего изучения клиента (больного).

Каждый нервно-психический больной — в то же время и сома­тический больной. По мнению Д. Д. Плетнева (1989), нет сомати­ческих болезней без психических, из них вытекающих отклоне­ний, как и-нет психиатрических заболеваний, изолированных от соматических симптомов. В этой связи обследованию психики обязательно должно предшествовать изучение соматического со­стояния любого консультируемого ребенка, даже не имеющего статуса больного.

Защищая свою самостоятельность, психиатрия в начале своего формирования в качестве самостоятельной науки стремилась уйти подальше от соматической медицины. В настоящее время все хо­рошо понимают, что от связи психиатрии с общей медициной вы­играют обе науки, лучше будет понят больной, а потому и эффек­тивнее будет ему помощь. Примером плодотворности такого взаи­модействия могут служить используемые в теории и практике концепции: внутренней картины болезни, соматизации нерв­но-психических нарушений и психосоматических расстройств.

Психика каждого больного ребенка не остается безучастной при любом соматическом заболевании. В этом случае реакция личности направлена на само заболевание, соответственно страда­ниям и боли, в то же время она соответствует личностным осо­бенностям больного. Более точно и всесторонне под названием внутренней картины болезни (ВКБ) описал психическое состояние соматического больного Р. А. Лурия (1935). Он считал, что ВКБ — это «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу,— весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Вся эта комплексная реакция должна учитываться психо­логом и всеми, кто работает с детьми, во время их даже кратко-

временных болезней, не боясь ни недооценить психическое состо­яние, ни переоценить его. При этом оценка психического состоя­ния больного будет тем правильнее, чем точнее будет определен тип личности заболевшего.

Феномен «соматизации», т. е. появление таких симптомов на­рушения телесных функций, как головные боли, бессонница, ис­чезновение аппетита, боли в животе, вялость, слабость и т. д., час­то наблюдается при нервно-психических расстройствах. Он явля­ется эквивалентом психопатологических проявлений и может служить убедительной иллюстрацией существующей тесной связи между телом и психикой, которая обнаруживается в процессе за­болевания.

Широко распространены «болезни адаптации», или психосома­тические расстройства: гипертоническая болезнь, язва желудка, бронхиальная астма, психическая анорексия и др. болезни. Их распространенность у детей достигает 40% всех соматических рас­стройств, с которыми обращаются к педиатру. Они являются нару­шениями деятельности различных органов и систем тела, проис­хождение которых в большей или меньшей степени связано со стрессами (накоплением отрицательных эмоций в связи с пережи­ванием житейских трудностей). Эти болезни являются еще одним убедительным доказательством существующей у людей взаимосвя­зи соматического и психического. Сказанное можно обобщить следующим образом: без осознания профессионалом факта целост­ности душевного и телесного невозможно успешно распознавать нервно-психические расстройства, помогать больным и консульти­ровать здоровых детей.

Общая психопатология, являющаяся частью психиатрии, изу­чающей симптомы душевных болезней и их сочетания, представ­ляет материалы, необходимые для понимания больного, для диа­гностики заболеваний.

Изучение распространенности психических заболеваний обна­руживает все увеличивающееся число психических больных у взрослых и детей. Первичная инвалидность вследствие психиче­ских заболеваний в 1990 г. была 2,51 человека на 100 ООО населе­ния, в 1996 г.— 3,88, то есть выросла на 54,6%. Каждый год в от­дельных регионах России число суицидов увеличивается на 10%. По сравнению с 60-ми годами в настоящее время риск родить ум­ственно отсталого ребенка увеличился в 1,5—2 раза. Выявление причинных факторов, приводящих к возникновению нервно-пси­хических расстройств, констатирует существование широкого кру­га вредностей: от материнской депривации до региональных эко­логических катастроф. Все это должно привести специального психолога и педагога к выводу о необходимости проведения в дет-ско-подростковой популяции, являющейся контингентом повы­шенного риска, психопрофилактики. Вместо признания важности

профилактической работы слушателю необходимо использовать методики выявления контингентов детей повышенного риска. В частности, ему придется изучить эпидемиологические методы. Более того, он должен знать, что никакая превентивная деятель­ность невозможна без организации соответствующей работы среди педиатров, педагогов, воспитателей, служащих открытых и закры­тых детских учреждений, администраторов, без привлечения доб­ровольных помощников из местной общественности, верующих, родителей больных, представителей фондов и других организаций, готовых помогать страждущим. Специальным психологам и др. специалистам, работающим с детьми, следует освоить методиче­ские приемы для работы с членами семей, где воспитываются де­ти, с тем чтобы помочь в создании благоприятного психологиче­ского климата, столь необходимого для адекватного воспитания и тем самым для сохранения здоровья детей. Следует организовать совместную деятельность с педиатрами, педагогами, обучить ана­лизу отношений в семье и методике помощи ее членам, что рас­ширит круг специалистов, помогающих семье укреплять душевное благополучие и правильно воспитывать детей. Консультирование соматически больных детей позволит улучшить вторичную профи­лактику, распознать неразвернутые формы или начальные прояв­ления соматогенных нервно-психических расстройств. Кроме того, следует направить внимание на психологические проблемы, воз­никающие у хронически больных и особенно у умирающих детей и подростков, а также у физически неполноценных инвалидов-де­тей и подростков. Большую роль психолог может сыграть в реаби­литации больных детей после перенесенных соматических болез­ней. Значительных успехов в сохранении и укреплении психиче­ского здоровья детей можно добиться организацией психопро­филактики непосредственно в детских садах и школах, привлекая для этой цели воспитателей и учителей. Педагогов следует проин­формировать о возрастных психологических особенностях детей, о различных психических состояниях и типичных проявлениях не­которых отклонений. Дети и особенно подростки тоже смогут уча­ствовать в укреплении своего здоровья, для этого их придется также ознакомить с элементами психологии и некоторыми прояв­лениями нервно-психических расстройств. Через педагогов воз­можно также привлечение к психопрофилактической работе всех тех, кто работает с детьми в часы досуга (инструкторов кружков, тренеров спортивных секций, хореографов и т.д.), а также родите­лей и других членов семьи. Следует дать слушателям необходи­мые знания по психологии семьи, без чего невозможно анализи­ровать процессы, происходящие в семье и оказывающие решаю­щее влияние на формирование личности ребенка, укрепляющие или разрушающие ее защитные силы. Знания социальной динами­ки позволят правильно понять действие на семью положительных

и отрицательных факторов, а также управлять ими. Для специаль­ных психологов и др. работающих с детьми это имеет особое зна­чение, так как примерно 80% психогенных расстройств (неврозов, нарушений поведения), возникающих в детском возрасте, обуслов­лено неблагоприятной семейной ситуацией. Психопрофилактика должна быть приоритетной по отношению к любым другим видам деятельности: консультированию, коррекционно-педагогическим мерам больных или аномальных детей и подростков и др.

Знания по детской психиатрии необходимы для определения границ компетентности непсихиатров в отношении курируемых детей и очертаний этого контингента. Полученные сведения по­зволят уточнить особенности психического состояния детей, а так­же учесть возрастную специфику патопсихологии, без которой не­возможен эволюционный подход к диагностике созревающей лич­ности, понимание динамики заболевания и лечение в соответствии с возрастом больного.

Определенная психиатрическая подготовка даст будущим спе­циалистам возможность правильно определить, имеются ли у де­тей отклонения, и направить их при необходимости в то или иное детское учреждение с учетом наличия или отсутствия психопато­логических симптомов.

Для совместной работы с врачами (педиатром, психиатром, неврологом) необходимо также разбираться в симптоматике нерв­но-психических расстройств. Не ориентируясь в ней, невозможно правильно составить психологическое заключение в случае подо­зрения на наличие психического заболевания. Консультируя роди­телей, педагогов и других специалистов, работающих с детьми, имеющими отклонения в развитии, психологи должны использо­вать сведения из области возрастной психиатрии. Эти сведения могут иметь большое значение для успешной абилитации и реаби­литации больных детей и подростков.

Знакомство с отдельными симптомами, их сочетаниями в фор­ме синдромов и наиболее часто встречающимися заболеваниями позволит правильно ориентироваться в психопатологии. Откроет­ся путь для более точной и ранней диагностики различных вари­антов нарушений поведения и патологического развития лично­сти. Появится возможность разобраться во всех оттенках пережива­ний невротических больных и научиться отграничивать их от психотических расстройств. Исчезнет опасность не распознать у де­тей появление припадочных состояний и даже нетипичных прояв­лений эпилептической болезни. Соматические заболевания больных детей не будут рассматриваться в отрыве от их душевного состоя­ния, от которого эти болезни в той или иной степени зависят.

Особенное значение освоенные знания по психиатрии имеют для анализа психических аномалий при речевой патологии, неко­торых поведенческих нарушений, парциальных форм психического

10

недоразвития и задержек психического развития. Они позволят без больших ошибок диагностировать структуру психических рас­стройств, имеющихся при различных степенях умственной отста­лости, задержках психического развития и парциальных наруше­ниях психики. Этот анализ облегчит составление рекомендаций по коррекционной педагогике и абилитации детей с отклонениями в развитии.

Изучая психиатрию, учащийся получает очень важные знания по клиническим и другим методикам изучения психически боль­ного ребенка, а также его семьи. Происходит обучение понима­нию необходимости этих исследований для диагностики и оценки динамики психических нарушений под влиянием терапии. Осваи­вается специфика сбора субъективного анамнеза жизни и болезни, полученного от больного ребенка. Из объективного анамнеза, со­бранного не от самого больного, а от его окружающих, по воз­можности незаинтересованных свидетелей его болезни, прежде всего от родителей и родственников, может быть получен матери­ал, который, возможно, станет решающим для установления диа­гноза. Анамнез также является источником сведений о родителях больного. Учащийся овладевает схемой обследования психически больного, фактически представляющей структурированную беседу, с помощью которой он обучается выявлять отдельные симптомы и даже распознавать заболевание. При этом необходимо иметь в виду, что умение беседовать с психически больным дается не то­лько знанием и опытом, но и определенными психическими каче­ствами (вдумчивостью, внимательным отношением к больному, правдивостью, простотой в общении, лишенной лицемерия и сла­щавости). Именно это приходится осваивать тому, кто учится со­бирать анамнез. Существенное значение имеет наблюдение за по­ведением больного. В связи с большой длительностью психиче­ских заболеваний, повторностью приступов, возможностью неполного выздоровления особенную роль играет катамнез (про­слеживание судьбы больного), исследованию которого следует также научиться.

Психологам крайне необходимы знания методов патопсихоло­гической диагностики. Для оценки уровня интеллектуального фун­кционирования, особенностей созревания личности в целом, выяв­ления психотравмирующих комплексов, диагностики психических дефектов, установления функционального диагноза психологи должны освоить и использовать соответствующие методики и пра­вильно их интерпретировать.

Уровень профессионального мастерства не может быть высо­ким без знания современных систематик заболеваний: «Междуна­родной классификации болезней (10-го пересмотра) — МКБ-10», «Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям» Американской ассоциации психиатрии (05М-1У) и

11

других. Освоение этих систематик позволит специалисту не только правильно кодировать психические расстройства, но и успешно проводить их диагностику и дифференциальную диагностику.

Эта книга дает представление об основных электрофизиологи­ческих, рентгенологических, биохимических и других лаборатор­ных методиках. Сведения об этих параклинических исследованиях и получаемых в результате данных необходимы для понимания важности изучения биологических основ психических заболеваний с целью их диагностики. Они используются также для проникно­вения в этиологию и патогенез (механизм развития) диагностиру­емых болезней.

Осваивая психопатологию, будущий специалист поймет необ­ходимость приобретения навыков психологического и нейропси-хологического исследования, способного в сомнительных случаях уточнить диагноз, облегчить дифференциальный диагноз заболе­вания, а также оценить течение заболевания и степень успешности его лечения.

Жизненно необходимо освоить принципы социальной психи­атрии. Она ставит своей целью учитывать появление в популяции психически больных, что позволяет иметь представление о рас­пространенности различных форм психопатологии. Без этих зна­ний невозможно оценить степень опасности того или иного забо­левания, очень сложно осуществлять превентивные меры в отно­шении групп повышенного риска. В настоящее время это особенно актуально, так как очень быстрые социальные и экономические изменения в стране, которые до сих пор не стабилизировались, приводят к росту нервно-психических расстройств, алкоголизации и наркотизации. Так, половина дошкольников эмоционально не­устойчива, треть — беспокойна, агрессивна или, напротив, боязли­ва. 16—29% детей 6-летнего возраста не готовы к обучению в школе. У трети школьников наблюдаются невротические рас­стройства. Только 15—20% детей заканчивает школу практически здоровыми, остальные страдают язвой желудка, гастритом, коли­том, неврозами, гипертонической болезнью и др. психосоматиче­скими заболеваниями и нервно-психическими расстройствами. Столь раннее нарушение детского здоровья объясняется в первую очередь неблагополучием в семьях, нестабильностью материаль­ного положения, конфликтами между ее членами, пренебрежением родительскими обязанностями и т. д.

Социальная психиатрия разрабатывает правовые нормы, защи­щающие права несовершеннолетних больных и регламентирующие работу с ними. Она же формулирует правила, определяющие, кого из детей, как и когда следует консультировать у детско-подростко-вого психиатра, кто и при каких условиях направляется в стацио­нарные учреждения. Взаимодействие с психиатрической службой позволяет успешнее помогать больным, если у них распознаются

12

нервно-психические расстройства и они своевременно направля­ются к психиатру для лечения. Кроме того, специалисты, сотруд­ничающие с психиатром, могут получить информацию о совпаде­нии своих заключений о предполагаемых расстройствах с врачеб­ной диагностикой, а также и о динамике состояний детей, направ­ленных на лечение. Это поможет проконтролировать уровень пси­хопатологических знаний и тем самым будет способствовать их улучшению. Существует понимание важности проблем умственной отсталости и задержек психического развития, однако не у всех завершивших высшее психологическое образование достаточно умения без больших ошибок диагностировать эти и другие состоя­ния. Освоение- приведенного здесь комплекса знаний и умений должно ликвидировать этот пробел, дать необходимые знания и предоставить возможности для получения необходимого опыта.

Изменение структуры семьи, новое положение женщины в об­ществе, более свободная сексуальная мораль, акселерация подро­стков, опасность заболевания СПИДом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, — все это у детей и особенно под­ростков в процессе возрастных изменений создает психологиче­ские трудности, а иногда и приводит к нервно-психическим рас­стройствам. Это вместе с другими факторами — важные аргументы в пользу преподавания психологам закономерностей психосексу­ального развития и его аномалий, а также основ полового воспи­тания.

Не только правовым, но и нравственным ориентиром может служить принятый в 1992 г. закон Российской Федерации «О пси­хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа­нии». Основные его положения, касающиеся детей, требуют скру­пулезного их соблюдения, и именно это будет создавать един­ственно возможный деонтологический климат в процессе работы с детьми, имеющими отклонения в развитии, и их семьями. Деталь­ное изучение других официальных документов также должно яв­ляться не только укреплением юридических знаний, но и способ­ствовать созданию обязательной высокой моральной атмосферы, являющейся необходимым условием оказания помощи душевно­больным детям и подросткам.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 
25 26 27 28 29 30 31 32 33  Наверх ↑