Додаток Н
Місце
для штампу
підприємства
Типова форма № 3
ПОДОРОЖНІЙ ЛИСТ СЛУЖБОВОГО ЛЕГКОВОГО АВТОМОБІЛЯ №___
«____»_____________200_р. коди
Режим роботи_________________________________________ ____________
Автомобіль ___________________________________________ ____________
Водій ________________________________________________ ____________
Колона______________________бригада___________________ _____________
|
1. Завдання водієві |
2. Робота водія та автомобіля |
3. Рух пального, літрів |
|||||||||
|
У чиє розпорядження |
Час прибуття |
Час вибуття |
Показники спідометра |
Час фактичний |
Марка пального |
Код марки |
видано |
Залишок: при виїзді |
При повер-ненні |
||
|
При виїзді з гаражу |
При поверненні |
При виїзді з гаражу |
При поверненні |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Підпис заправника ____________________________________________
Посвідчення водія перевірив, завдання видав, диспетчер ________________________________________________
Водій за станом здоров’я до керування допущений, лікар________________________________________________
Виїзд дозволено, механік___________________________________________________________________________
Автомобіль прийняв, водій_________________________________________________________________________
Автомобіль здав, водій_____________________________________________________________________________
Автомобіль прийняв, механік________________________________________________________________________
|
4. Результати роботи автомобіля |
|||||||
|
Витрати пального, л |
Загальний пробіг, км |
Час у наряді, год. |
Розрахунок вартості послуг |
Розрахунок зарплати водієві |
|||
|
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
||
|
За нормою |
Фактично |
|
|
За пробіг |
|
За пробіг |
|
|
|
|
|
|
За час в наряді |
|
За час в наряді |
|
|
|
|
|
|
всього |
|
всього |
|
Особа, що користувалася автомобілем ________________________________________________________________________
підпис, печатка (штамп)
особливі відмітки __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Бухгалтер, підпис___________________________ Таксувальник, підпис ________________________________
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Наверх ↑