Глава 6 ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Психопатология детского возраста для изучения получаемых данных, оценки динамики и обобщения их с целью составления прогноза и формулирования рекомендаций по терапевтическому вмешательству и коррекционным педагогическим мерам использу­ет свои методы.

Описательный метод. Основной задачей этого метода явля­ется наблюдение и описание проявлений здоровой и больной пси­хики у детей и подростков. В задачу входит не только констата­ция тех явлений, которые «лежат на поверхности», но и проник­новение в суть глубинных процессов. Полученные факты должны быть названы научным (психиатрическим) языком, увязаны в причинно-следственные отношения и систематизированы в рамках существующих представлений о психической норме и патологии. В процессе описания психопатологических феноменов (симптомов и синдромов) следует проявлять объективность и до окончания изучения больного не пытаться их трактовать с позиций предпо­лагаемого диагноза. Так, например, выявленная сниженная актив­ность ребенка будет описана различно в зависимости от поспеш­ной оценки этого психопатологического симптома либо как про­явления органического психосиндрома, либо как симптома шизофрении. К ошибочным заключениям может привести исполь­зование при описании больного таких специфических терминов, как «истерический, неадекватный, манерный, демонстративный» и др. Эти термины так тесно связаны в представлениях специали­стов с определенными состояниями и болезнями, что после появ­ления их в описании клинической картины другие диагнозы будут отвергаться. Особенность описания больного может оказаться в зависимости от теоретической ориентации специалиста. Феноме­ны, выявленные одним специалистом, будут настойчиво интерпре­тироваться с позиций их якобы явной связи с биологическими процессами, тогда как те же самые симптомы будут пониматься другим как проявление личностных особенностей. Естественно, диагностические заключения в этих двух случаях окажутся тен­денциозными и различными.

Понимание. Посредством этого метода оцениваются пережи­вания больного. Понимание основано на вычленении духовного содержания при анализе мотивов поведения. Оно также тесно свя-

94

зано с эмпатией (вчувствованием, сопереживанием), со способно­стью войти в положение изучаемого ребенка или подростка. Га­рантией правильного понимания больного может быть только тес­ная взаимосвязь между специалистом и пациентом.

Экспериментальный психопатологический метод. Этот метод использует объективные, оцениваемое количественно об­щие закономерности. Экспериментальная психопатология приме­няет и психологические, и биологические методы.

Нейробиологические методы. По существу это исследования мозга. Будучи медицинской наукой, психиатрия употребляет те ме­тоды, которые могут выявить соматические (биологические) осно­вы психических заболеваний. В случае обнаружения расстройств мозговой деятельности для адекватной терапии придется включить в программу лечения соответствующие назначения. Примером мо­гут быть органические повреждения в раннем детском возрасте, со­матогенные психические расстройства, эпилептический синдром при каком-либо неврологическом заболевании (например, при эн­цефалите или его последствиях).

К числу нейрофизиологигеских методов относятся изучение био­электрической активности мозга (электроэнцефалография), регист­рация особенностей кровоснабжения мозга (реоэнцефалография), исследование мозга с помощью ультразвука (эхоэнцефалография).

Для изучения ЦНС используют рентгенографию костей черепа, пневмоэнцефалографию (рентгенографию мозговых желудочков и других образований мозга после введения в них для контраста воздуха), ангиографию (рентгенографию сосудов мозга после вве­дения в них контрастного вещества), компьютерную томографию головы (послойное автоматизированное рентгенографическое ис­следование тканей мозга), позитронно-эмиссионую томографию (основанную на изучении обмена веществ в разных отделах мозга при введении химических веществ, меченных изотопами).

Фармакологигеские методы исследования применяются, напри­мер, для выявления чувствительности к определенным веществам (седуксену, дексаметазону) с целью уточнения неявно выраженной симптоматики и назначения более эффективного лечения (напри­мер, при тревоге, депрессии). Психонейроэндокринология изучает взаимодействие некоторых структур мозга с эндокринными желе­зами с целью выявления патогенеза тех или иных заболеваний. Для уточнения диагноза используются клинические лабораторные исследования спинномозговой жидкости (для выявления сифили­тического поражения ЦНС, энцефалитов другого происхождения, опухолей головного мозга), крови, мочи и других жидкостей орга­низма (с целью выявления соматических заболеваний, которые могут быть причиной психических расстройств).

Генетические методы. С целью оценки предрасположенности к определенным психическим заболеваниям (шизофрении, аффек-

95

тивным психозам и др.) давно используется изучение генеалогиче­ского древа, близнецов и усыновленных детей больных родителей, В настоящее время еще исследуются хромосомы и гены. Оказа­лось, в частности, что в формировании психических заболеваний принимают участие помимо генетического материала и многие другие факторы (гетерогения). Эти последние могут вызываться внешними воздействиями или возникать в организме.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ОПРОС РЕБЕНКА

В ходе обследования ребенка должна быть получена та же ин­формация, что и при беседе со взрослым для изучения психиче­ского статуса: ориентировка в собственной личности, месте, време­ни, самосознание, чувственное познание, течение мыслей, фанта­зии, амбиции, память, интеллект, речь, активность, внимание, воля, эмоции, настроение, межличностные отношения, поведение, манерность и т. д. Способы получения этих данных зависят от возраста и особенностей ребенка, подготовки и личности исследу­ющего, а также от условий, в которых происходит изучение ре­бенка. Психопатологическое исследование требует достаточного времени и обычно продолжается в течение нескольких встреч.

ОБОРУДОВАНИЕ КАБИНЕТА, ГДЕ ПРОИСХОДИТ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

В кабинете, где проводится обследование, может быть следую­щее оснащение: игрушечная кухня для варки и печенья, раковины для игр с водой, пространство для подвижных игр, различный ма­териал для проявления ребенком изобразительных способностей (пластилин, глина, краски и карандаши), деревянные тумбочки и скамейка, строительные кубики, куклы, маленькие фигурки для разыгрывания сцен из обыденной жизни, куклы-марионетки, иг­рушечные солдатики и пушки, меблированный игрушечный дом, поезда разных размеров, грузовики, легковые машины, самолеты, модели для сборки и разнообразные настольные игры. Конкрет­ный ассортимент предметов в комнате варьируется время от вре­мени, что может зависеть от фантазий или предпочтений исследу­ющего специалиста. Насколько это возможно, большая часть ма­териала должна находиться в шкафу с раздвижными стеклянными дверцами, чтобы дети могли видеть игровой материал и можно было бы легко подбирать необходимые стимулы для тех детей, которые нуждаются в активизации их поведения и раскрытии их психологических особенностей. Должна быть в наличии семья ку-

96

кол с реалистичными гениталиями, которая может быть использо­вана при необходимости (например, при экспертизе жертв сексу­альных злоупотреблений).

Упомянутые предметы часто используются также и при психо­терапии. Кроме того, можно добавить другие материалы, подходя­щие как для диагностических бесед, так и для психотерапии: пред­меты, используемые в творчестве, определенные куклы для агрес­сивных фантазий детей, заводные машинки, куклы-марионетки для изображения взаимодействия и персональной проекции. По­лезны также некоторые настольные игры, которые можно исполь­зовать в процессе взаимодействия с обследующим профессионалом и чтобы позволить ребенку уклониться или высвободиться от эмоционально обременяющей активности.

Недовольство детей ограничениями в течение исследования и тот факт, что дети меньше взрослых озабочены своими личными делами, делает позволительным вывод на некоторое время детей из комнаты обследования. С этой целью можно использовать лифт или другой этаж здания, которые могут оказаться для детей наиболее интересными и интригующими. Улица, местная игровая площадка, фонтан газированной воды в киоске, особенности стро­ений в соседнем квартале могут стать частью «оборудования» для психиатрической беседы.

Решение вывести ребенка из кабинета может стать ловушкой. Большинство детей узнает уже в раннем возрасте, что дискомфорт в некоторых ситуациях смягчается изменением предмета беседы или переходом на другое место. Если исследующий беспокоится, что по той или иной причине беседа с ребенком «не клеится», он может вывести его поиграть, чтобы улучшить с ним общение. Психиатры и психологи так привыкли говорить на такие темы, как сексуальность, жестокое обращение или печаль, что могут не почувствовать душевного дискомфорта у беседующего с ними ре­бенка вне зависимости от того, что он утверждает. Однако симво­лическая игра этих эмоций, отказ говорить или делать что-либо, жестикуляция или слова, которые слишком персональны, могут провоцировать специалиста вывести ребенка из кабинета, не по­нимая, что это именно его дискомфорт, а не беспокойство ребен­ка, которое он пытается смягчить. Решение или действие исследу­ющего специалиста, направленное на расширение места и сферы обследования, является корректным, если это облегчает достиже­ние поставленной цели: лучше постичь трудности, волнующие ре­бенка. Когда ребенок взят для игры в другое помещение во время осмотра, необходимо задаться вопросом, узнали ли что-либо но­вое о ребенке. Если нет, тогда следует лучшим образом использо­вать время в кабинете.

4 Зак. 4344

97

ВОЗРАСТ И ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА

Из трех факторов диагностического опроса — условий, в кото­рых проводится беседа, специалиста и самого ребенка — наиболее важным является исследуемый ребенок. Заняло бы много времени обсуждение своеобразия психики детей всех возрастных уровней и различных особенностей поведения в соответствующем возрасте, Следует, однако, привести общие соображения о детях как о кли­ентах.

Существует большая опасность получения необъективной ин­формации, если кто-либо (родитель, воспитатель) слишком рано проявил озабоченность с целью определения нормального или от­клоняющегося поведения. В процессе самого осмотра следует сде­лать акцент на изучении ребенка настолько глубоко, насколько это возможно, вместо того чтобы высказывать преждевременные заключения или профессиональные суждения.

Необходимо принимать во внимание отношение ребенка к то­му, кто его осматривает, и к самой процедуре беседы. Многие де­ти, будучи приведенными в кабинет для осмотра, относятся к это­му отрицательно и нередко сопротивляются. С точки зрения ре­бенка, это отношение полностью оправданно. Ребенок-пациент проявляет сходство со взрослым в том, что обычно не стремится получить профессиональную помощь и приводится на обследова­ние против желания. Прошлый опыт ребенка может указывать на то, что все взрослые в сговоре и беседующий с ним человек также не исключение. Конечно, дети знают, что связь между родителями и обследующим привела к договоренности об обследовании «за их спиной» и что родители вступают в союз с ним. Дети полагают, что, исключая самые низкие цели, у взрослых нет настоящего ин­тереса к их пониманию. Обычно, допускает ли эту мысль ребенок или нет, он твердо верит, что обследование даст положительные доказательства его врожденной испорченности и приведет к про­должению родительских наказаний.

Языковый барьер может стать проблемой при общении обсле­дующего и пациента. Подростки и представители определенных этнических групп или субкультур часто используют жаргонные слова и выражения в сознательной попытке сохранить свой внут­ренний мир в неприкосновенности от посягательств окружающих. Мышление дошкольников еще очень отличается от мышления взрослых. Их способность использовать отвлеченные понятия и выражать чувства и мысли на вербальном уровне часто бывает ограниченной. Эти трудности еще один довод в пользу обследова­ния и терапии в процессе игры. Ребенку намного легче выразить себя в действии, чем о себе рассказать.

В то же время у взрослых (специалистов) обычно возникают большие трудности в понимании языка игры детей. Игры взрос-

98

лых - рекреация и передышка в процессе работы. У детей же иг­ра — главное занятие и имеет намного большее значение, чем только отдых после работы. Игровая активность детей обычно имеет общее значение для группы детей одного и того же возраста и одного и того же культурного уровня. Игра также имеет уни­кальное значение для индивида внутри группы. Чтобы понять это уникальное значение, следует не только наблюдать за содержани­ем и формой игры, но и знать детские фантазии, сопровождающие игру, а также выявлять аффекты, ассоциирующиеся с игрой. Е. Эриксон, например, полагает, что во многом уникальное значе­ние игры определяется стремлением ребенка научиться управлять собой, собственным телом, справляться с телесными ощущениями и тревогой, вызываемой событиями, происходящими вокруг. Через игру ребенок обучается понимать реальность посредством экспери­мента и планирования. Определенно: черта человека любого возра­ста — использовать опыт создания модельных ситуаций.

Асоциальный и делинквентный ребенок будет больше упор­ствовать в своем сопротивлении обследованию и беседе, чем лю­бой другой ребенок. Такие дети, особенно те, у кого нет чувства вины из-за своего поведения, подходят ко всем взрослым с нега­тивным переносом недоверия и враждебности. Взрослый должен быть способен принять сторону ребенка и согласиться с его пове­дением, возникшим при определенных обстоятельствах. Когда эти дети упорно лгут или стоически молчат, обследующему специали­сту следует справиться со своим раздражением и обычным им­пульсом взрослого к проявлениям враждебности и лжи «обвиняе­мого». Иногда недоверие ребенка удается преодолеть прямым со­гласием с ним, что опасно доверять чужим взрослым, однако и напоминанием пациенту, что некоторые предметы могут обсужда­ться совместно безо всякой опасности. Ребенок должен знать, что его не обманывают и ему не следует сердиться на эти искренние попытки и рассматривать их как надувательство. Чтобы добиться контакта, приходится иногда употребить легкий прозрачный сар­казм в форме шутки, рассказывая ребенку нарочитую неправду.

Откровенное, не осуждающее обсуждение противоправных де­яний ребенка может сломить его сопротивление и облегчит ему возможность доверять обследующему свои представления о грани­цах правого и неправого. Не имеет значения, как далеко находит­ся ребенок от социального благополучия,— каждый индивид имеет определенную линию или точку, в пределах которой он рас­сматривает поведение как неправильное. Некоторые простые при­меры: обычная вера в то, что украсть небольшую ценность, в отли­чие от большой, не является преступлением или что не должна подвергаться особому порицанию кража у государства или большой корпорации, в то же время это серьезно, когда что-нибудь берут из собственности соседа.

99

Существенно помнить, что тому, кто обследует ребенка, не предназначено добиваться признания. Задача состоит в том, чтобы сформулировать профессиональное мнение о всесторонних осо­бенностях психического функционирования и поведения пациента. Таким образом, вопросы предназначены не для того, чтобы уз­нать, было или нет совершено то или иное дело. Можно задавать вопросы так, как будто факт его наличия был уже признан. Ребе­нок тогда волен отказаться или принять это предположительное утверждение: так как его виновность или невиновность не доказа­на, он может быть готов рассказать о деталях. Некоторые делинк-вентные дети с готовностью отвечают на вопрос: «Как случилось, что тебя схватили?». Однако они могут гневаться, когда их спра­шивают о том, почему или где было совершено определенное дей­ствие (правонарушение).

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ

Диагностическое интервью должно состоять из сочетания игры и беседы. Манипулирование детской игрой соответственно некото­рым заученным структурированным процедурам интервью вероят­но подавит спонтанность ребенка. С другой стороны, одно только пассивное наблюдение игры ребенка без оценки его некоторых словесных ассоциаций не позволит исследователю понять, каково особенное значение детской активности.

Применяют активный разговорный метод интервью в кабине­те, оборудованном под игровую комнату. Дети младше 10—11 лет чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда ис­пользуют игровые материалы, а старшие дети с готовностью реаги­руют на разговорный метод обследования. Однако даже некоторые 14—15-летние подростки спонтанно используют игрушки, обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. С другой стороны, некоторые 6—7-летние дети не способны ис­пользовать игровой материал, но могут участвовать в прямом раз­говоре о себе и значительных событиях или людях в их жизни.

Детей не следует понуждать делать что-то или заставлять иг­рать. Если они кажутся заинтересованными, им можно сказать, что они могут использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, то им можно время от времени задавать вопро­сы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если они кажутся удов­летворенными, когда говорят, то следует позволить им беседовать. Если у них прогрессирует тревожное состояние в процессе обследо­вания, их следует вывести погулять или предложить поиграть.

Необходимо иметь достаточно времени для диагностической беседы. Активность обследующего должна находиться в зависимо­сти от уровня продуктивности ребенка и подход следует менять от

100

ребенка к ребенку. Пациенту следует дать достаточно возможно­сти оставаться спонтанным, все же имея в виду, что продолжи­тельное молчание спровоцирует тревогу у многих детей.

Слова «почему» следует избегать, насколько это возможно. «Почему?» часто звучит как обвинение или подразумевает, что си­туация может кому-то повредить и требует извинений. Если бы ребенок знал ответ, он бы, вероятно, не нуждался в психологиче­ской помощи. Дети отрицательно настроены взрослыми к вопросу: «Почему?». Часто родитель спрашивает: «Почему ты делаешь это?» или «Почему ты не делаешь так и так?» В течение игровой ситуации вопрос: «Почему кукла убежала из дома?» - может раз­рушить игру. Задавая вопрос: «Что кукла думала о том, когда она убежала из дома?», можно облегчить детские ассоциации. Спра­шивая пациента, почему он/она хочет быть пожарным, или мили­ционером, или медицинской сестрой, когда вырастет, имеют в ви­ду, что он/она должен объяснить свое решение. Лучше спросить, что милиционер или медсестра делают, что вызывает интерес или является забавным. Вместо вопроса, почему определенное событие в жизни ребенка случилось, лучше спросить: «Где ты был и что все делали до того, как это случилось?», «Как ты себя чувство­вал?», «Как это событие подействовало на тебя?»

Существует 10 широких общих тем, вокруг которых интервью может быть свободно структурировано.

1.        Причины прихода или привода на обследование.

2.        Развлечения и интересы.

3.        Социальная, культурная и этническая группа и ребенок
как ее часть.

4.        Отношения со сверстниками.

5.        Планы на будущее.

6.        Семейные отношения.

7.        Обсуждение трудностей настоящего времени.

8.        Общее здоровье (психофизиологический статус).

9.        Фантазии и страхи.

10. Социальная приспособленность.

Ребенок часто сам начинает беседу, сообщая о своих трудно­стях или иллюстрируя некоторый важный аспект своих межлич­ностных отношений. Ребенок может говорить прямо об этих пред­метах или употреблять символы или игру. В течение нескольких интервью некоторые дети самостоятельно дают значительную ин­формацию по каждой из предложенных тем. Другие спонтанно включают в свой разговор большинство из тем, и при относитель­но малом количестве вопросов можно получить информацию о предметах, которые ребенок не затронул сам. Все же имеются де­ти, требующие значительной настойчивости обследователя.

Тем опроса можно касаться в любом порядке. Часто это помо­гает задавать вопросы не прямо или смягчать их комментариями

101

вроде: «Некоторые дети говорили мне, что они от посещения спе­циалиста ожидали чего-то другого», «Маленькая девочка/мальчик сказала мне однажды, что у нее было много беспокойств с ее бра­тьями и сестрами. Знаешь ли ты кого-нибудь, кто переживал бы то же самое?» Учителя, сверстники или родители могут быть те­ми, о ком спрашивается вместо вопроса о сиблингах (братьях и сестрах). Когда это возможно, желательно ставить прямые вопро­сы. Если в ответ ребенок молчит, то ему следует позволить про­должать молчание или перейти к другим занятиям. Можно пред­ложить ребенку сказать: «Я не знаю», если действительно он не знает ответа на вопрос. Но если он знает ответ и не хочет отве­чать, то ему можно посоветовать сказать: «Я не хочу говорить об этом».

Причины прихода или привода ребенка на обследование. Следует спросить, что ребенок думает о цели посещения. Узнать о чувствах ребенка в связи с визитом. Если он ничего не говорил об этом или ничего не знает, побудить его к тому, чтобы он попы­тался догадаться или ответить, что он думает о том, почему дру­гие приходят на обследование. Ребенка следует успокоить, если у него обнаруживается страх из-за посещения специалиста. Обследу­ющий должен назвать себя и свою заинтересованность во всем, что касается ребенка. Если известно о серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то будет полезно показать свою осведомленность ребенку и побудить его высказать свое мнение об этом. Однако, когда ребенок не желает обсуждать свои трудно­сти, бесполезно пытаться глубоко зондировать тему до тех пор, пока с ним не установятся отношения. Возможно, это случится лишь во время второй или третьей встречи.

Развлечения и интересы. Когда ребенок проявляет некото­рые особые способности или интересы, легко собрать значитель­ную информацию деликатными вопросами о деталях. Если ребе­нок не дает никаких сведений, его можно прямо спросить о его хобби или о деятельности, которую он считает особенно увлека­тельной. Ведение беседы может быть облегчено разговором о ней­тральных темах или об успехах ребенка. Информацию о способ­ностях, интересах или недостатках ребенка сравнительно со свер­стниками можно получить во время интервью. Обсуждая эти темы, можно получить сведения об организации мышления, пото­ке мыслей, продолжительности внимания и даже сориентировать­ся в его интеллектуальных способностях.

Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть. Следует провести опрос ребенка о школе, церкви и окружающей среде. Что ребенку больше всего нравится из мест, которые его окружают, и что меньше всего? Каковы люди, с кото­рыми он встречается? Что его родители говорят о школе и других местах, где ребенок бывает? Следует также спросить, что больше

102

всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети? Пе­реходил ли он когда-либо из школы в школу или, может быть, хотел сделать это? Что больше всего ему нравится и что он хотел бы изменить в школе?

Если национальность, культура или особенности языка специа­листа отличаются от таковых же у ребенка или его семьи, то об­следующему придется обсуждать обычаи, традиции и способы вос­питания в семье, если ребенок сам не сделал этого в течение пер­вых бесед.

Мы легко осознаем имеющиеся у ребенка отличия от нас. И в то же время склонны игнорировать наши отличия от него. В связи с этим следует спросить ребенка: «Замечаешь ли ты, как мы ина­че, чем ты, произносим (говорим) те же слова, что и ты? Исполь­зуем слова, которые ты ранее не слышал?» Осознает ли он отли­чия, имеющиеся у обследующего, в сравнении с ним. Желательно предложить ему следующие вопросы: «Что тебя удивило, когда мы в первый раз встретились?», «Что ты подумал и почувствовал, когда ты первый раз заметил наши различия?» Подростку следует сказать определеннее: «Был ли ты на приеме у женщины-специа­листа?», «Трудно ли меня понимать из-за моего акцента?», «Мое отличие от тебя смущает, волнует, оскорбляет или заставляет ре­шиться не приходить сюда больше?» Если ребенок может оценить свои негативные чувства, правильнее найти пути для того, чтобы обследование для него было менее трудным. Многие дети не хо­тят обсуждать возникающие у них чувства в связи с различиями между ними и обследующим персоналом. Однако иногда только выявление этих трудностей в общении способно привести к сня­тию напряжения и преодолению сопротивления.

Некоторые специалисты делают усилия для преодоления при­вычки использовать в речи научные термины, говорят простыми словами, краткими фразами или идут даже дальше, подражая язы­ку, говору, жаргону или акценту ребенка. Мотивы, может быть, и благородные, однако невозможно сделать свою речь соответствую­щей «уличным образцам» полностью. Вероятно, лучше сказать ре­бенку о существующих различиях, которые, возможно, будут ме­шать говорить и понимать друг друга. Если это случится, следует переспросить и получить разъяснения.

Отношения со сверстниками. Знания о взаимоотношениях со сверстниками, как их понимает ребенок, дают значительную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени осознавания своего социального ста­туса и уровне независимости. Важно выяснить: имеет ли одного друга, или нескольких лучших друзей, или говорит об общении со многими, почти с каждым? Каковы глубина и природа этих «тес­ных» отношений, если они существуют? Рассказывают ли они друг другу секреты? Как часто они общаются? Чем они занимаются,

103

когда оказываются вместе, и как они разрешают несогласие? Ка­кие ребята ему не нравятся и кому он не нравится? Какие разли­чия у него с ними? Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попро­сить ребенка сравнить себя с другими в этих группах по уму, ли­дерству, физическим данным и т. д.

Планы на будущее. Когда ребят спрашивают о том, что они собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что окончательное решение не может быть сделано в это время. Все же почти все'время от времени думают о своем будущем, даже ес­ли позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что де­лать на каникулах? При выборе будущего нередко дети основыва­ют свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся профес­сий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак. Выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер? Что хорошего и что пло­хого ожидается от брака? Хотят ли иметь своих детей? Если да, то как много? Мальчиков или девочек? Каковы преимущества одних и каковы — других? Что говорят о том, откуда берутся дети, как они туда попадают?

Семейные отношения. Следует попросить детей рассказать о приятности семейных отношений и радости, какую они доставля­ют друг другу как группа и отдельно с братьями, сестрами и роди­телями. Выяснить, что вызывает у них недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся. Когда кто-то гневается, как реагируют пациент, родители? Что знают о том, как проводят сво­бодное время родители, что думают об их работе?

Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать все, что они видят на этом рисунке. Ребенок нарисованной фигурке дает тот же пол, к какому принадлежит сам. Спросить о возрасте нарисованного ре­бенка и отношениях с матерью. Радует ли ребенок мать или раз­дражает? Как ведет себя мать, когда ее раздражает или радует ре­бенок? Что делает ребенок, переживая то же? Этот же перечень вопросов можно использовать, спрашивая об отце. Описывая си­туацию гнева, большинство детей говорят об отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-либо так или нет? Были ли суицидальные или гомицидальные намерения?

Обсуждение трудностей настоящего времени. Даже если ребенок хотел бы обсудить имеющиеся у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после то­го, как установятся доверительные отношения. Его можно спро­сить, становится ли ему хуже или лучше и насколько он обеспоко­ен трудностями. Что он думает о возможной помощи. Следует

104

спросить о прошлых обследованиях и видах лечения. Поинтересо­ваться, как ему и его семье могли бы помочь.

Общее здоровье (психофизиологический статус). Необхо­димо собрать сведения о прошлых заболеваниях, операциях, по­вреждениях головы и других частей тела, а также о реакциях на них. Особое значение для психического здоровья могут иметь пе­ренесенные в прошлом кратковременные сильные потрясения или продолжавшиеся длительное время состояния эмоционального на­пряжения. Следует также выяснить наличие текущих соматиче­ских симптомов. При необходимости придется обсудить правиль­ность протекания менструального цикла. Важно знать о пищевых привычках, протекании сна и общем физическом благополучии. При плохом контакте больного с реальностью задаются вопросы, выявляющие расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации).

Ребенка можно попросить нарисовать фигуру и затем фигуру противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рассказа об этих фигурах выявится «Я-концепция» ребенка и межличност­ные взаимоотношения. И наконец, рисунки позволят оценить тон­кую моторную координацию. Рисунки позволяют также получить приблизительную оценку интеллекта (Ле Goodenough Draw-a-PersonTest).

Фантазии и страхи. Многое в содержании беседы может ока­заться фантазиями пациента. Они могут быть содержанием расска­зов, игр, рисунков, живописи, лепки. Однако, несмотря на то что никакая фантазия не может дать исчерпывающую характеристику клиническому состоянию, все же, анализируя продукцию детского воображения, можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих чувствах,* «Я-кон-цепции», о степени торможения или недостаточности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать и выявить свои чувства по отношению к своим фантазиям, значение игры становится уникаль­ным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые пе­реживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бес­словесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза без достаточного знания его мыслей и чувств.

В дополнение к спонтанной детской продукции можно рас­спросить ребенка о приятных и ужасных сновидениях. Интересу­ются также самыми ранними воспоминаниями и тремя желания­ми, которые нередко ассоциируются с пережитыми психологиче­скими конфликтами. Можно предложить 3 мешочка с монетами для того, чтобы ребенок использовал деньги для реализации сво­их желаний.

Вопросы о страхах и беспокойствах могут быть заданы прямо в зависимости от той информации, какую дает ребенок или его родители. Часто ребенок предполагает, что его страхи и беспокой­ства уникальны, а у других детей такого не бывает. В этом случае

105

обязательно следует разуверить ребенка. При необходимости при­ходится спрашивать и о том, что случается с людьми, которые умирают, и о возможном появлении страхов в связи с умиранием.

Некоторые дополнительные штрихи об идентификации ребен­ка и его наиболее болезненных чувствах можно узнать, спрашивая о том, какого рода животное ребенку больше всего нравится и что особенного в этом животном.

Социальная приспособленность. Часто, прямо или косвенно спрашивая о возможности развития ситуации в игровой комнате, ребенок обнаруживает некоторые из своих представлений о том_! что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, с чем он не может справиться. Иногда ребенка прямо спрашивают: как он ду­мает, правильно или неправильно он действует, и почему он так считает. Сведения о социальной активности и интересах ребенка можно получить от родственников при рассмотрении его социо­культурного окружения. Управление ребенком и применяемые ограничения в семье, так же как и понимание ребенком того, что такое правильное и неправильное поведение, может быть эмоцио­нально напряженной темой. У ребенка могут быть значительные различия во взглядах с родителями на поведение взрослых и де­тей. Любые вопросы следует задавать без оценок и осуждения, так, как будто собираются только факты. Существенно прямо или косвенно узнать о взаимоотношениях семьи ребенка и местного населения, чтобы выявить степень гармоничности между ребен­ком и родителями и между семьей и ее окружением.

В течение диагностического исследования специалисту иногда приходится наблюдать взаимодействующую семью вместе. Пред­почтительней проводить беседу с семьей во время первого визита, так как это уменьшает недоверие и сопротивление со стороны ее членов и дает хорошую возможность познакомить с диагностиче­скими процедурами и объяснить их значение ребенку и родителям вместе. В ходе такого исследования удается, например, показать ребенку, как обследующий пытается предупредить использование его в качестве «козла отпущения». Следует также помочь и семье увидеть соответствующие трудности, которые членам семьи кажут­ся изолированными личностными проблемами каждого.

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА

1. Внешность. Увеличенные размеры головы могут быть при­знаком гидроцефалии, болезней Г. Гурлера или В. Тей-Сакса. Ма­ленькая голова — проявление микроцефалии. Шея с крыловидной складкой — симптом болезни Шерешевского-Тернера. Округлое лицо с плоской переносицей может быть при болезни Дауна. Ка­таракты встречаются при галактоземии,  врожденной краснухе.

106

Монголоидный разрез глаз и эпикант - признаки болезни Дауна. Маленькие, низко расположенные уши наблюдаются и при бо­лезни Дауна, и при болезни Шерешевского-Тернера. Непро­порционально маленькие конечности - при болезни Дауна. Ко­роткие лопатообразные кисти — симптом гаргоилизма. Сросшиеся пальцы рук и ног наблюдаются при синдроме Аперта. Лицевые ге-мангиомы - признак синдрома Стердж-Вебера. Мелкие опухоли подкожных жировых желез — признак туберозного склероза. По внешности можно судить не только о наличии наследственных и врожденных аномалий, но и о некоторых приобретенных нер­вно-психических расстройствах. Так, например, меняющийся из-за приливов крови цвет кожи может быть одним из проявлений не­вротических расстройств. Кожные проявления нейродерми­та — симптом психосоматического расстройства.

2.        Ориентировка. Изучение ориентировки ребенка позволит
оценить степень сохранности сознания и выявить, если имеются,
расстройства сознания.

3.        Чувственное  восприятие.  Оцениваются  сохранность  или
расстройство ощущений, наличие ослабления или усиления вос­
приятия, а также искажения или проявления ошибочных рас­
стройств восприятия.

4.        Мышление и вербализация. Выявляются особенности тече­
ния мыслительного процесса и его расстройства, а также наличие
продуктивных нарушений  (бредоподобных фантазий,  сверхцен­
ных, навязчивых или бредовых идей).

5.        Память. Оценивается запечатление, сохранение и воспроиз­
ведение опыта. Выявляются нарушения памяти и ее ошибки.

6.        Интеллект. Производится определение характера функцио­
нирования умственной деятельности и определяется интеллекту­
альный коэфициент.

При обнаружении отклонений оценивается тотальность или парциальность нарушений.

7.        Эмоции и настроение. Определить особенности эмоциональ­
ного реагирования (живость, дифференцированность, неадекват­
ность). Квалифицировать состояние настроения (ровное, повы­
шенное, пониженное, мрачное, благодушное, безразличное), оце­
нить  степень  устойчивости  (неустойчивое,  уравновешенное).
Выявить наличие страха, тревоги.

8.        Воля. Внимание. Оценить сохранность, снижение или повы­
шение произвольной активности. Выявить нарушения и искаже­
ния воли (импульсивность, манерность, кататонические явления).
Получить представление о состоянии внимания (истощаемость,
отвлекаемость, уменьшение объема).

9.        Поведение. Обратить внимание на степень общительности
(замкнутость), склонность к побегам, отказы от приема пищи и т. д.

10. Анализ сновидений.

107

11.       Обсуждение творгества детей (рисунков, рассказов).

12.       Анализ игровой активности.

13.       Суммарная оценка психигеского статуса.

МЕТОДИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

1.        Шкала Векслера для детей.

2.        Нейропсихологический анализ высших психических функций:

—  исследование зрительного гнозиса;

—  исследование слухового гнозиса;

—  исследование соматосенсорного гнозиса;

—  исследование движений и действий;

—  исследование речевых функций и слухоречевой памяти;

—  исследование школьных навыков.

3.        Картинки с нелепыми ситуациями — «нелепицы».

4.        Заучивание десяти слов (память, утомляемость, внимание).

5.        Опосредованное запоминание (по Леонтьеву).

6.        Обучающий эксперимент (классификация геометрических
фигур).

7.        Доска Сегена (доступность простых целенаправленных дей­
ствий).

8.        Установление последовательности событий (сообразитель­
ность, понимание связи событий, построение последова­
тельных умозаключений).

9.        Классификация (обобщение последовательности умозаклю­
чений).

10.        Методика Пьерон-Рузера.

11.        Воспроизведение рассказов.

12.        Исключение лишних предметов (аналитико-синтетическая
деятельность, умение строить обобщения).

13.        Исследование процесса совмещения.

14.        Опросник Шмишека.

15.        Методика Кооса (конструктивное мышление, пространст­
венная ориентировка, сообразительность, внимание).

16.        Детский апперцепционный тест (САТ).

17.        Исследование цветового гнозиса.

18.        Исследование тактильного и кинестетического восприятия
стереогноз, дермолексия, пробы на наличие пальцевой аг­
нозии).

19.        Оценка слухоречевых функций  (логопед,  фонематичекое
восприятие, дифференцирование акустически и артикулятор-
но близких речевых звуков, фонематический анализ слов).

20.        Рядоговорение.

21.        Ритмы.

22.        Тест Озерецкого «кулак—ребро—ладонь».

108

23.       Повторение цифр.

24.       Рисунок «дом-дерево-человек».

25.       Срисовывание геометрических фигур.

26.       Ориентировка в «право-лево».

27.       Составление рассказа по картинке.

28.       Методика выявления умственной и мотивационной готов­
ности к обучению (познавательная активность, интерес к
новым знаниям, видам деятельности, отношение к школе,
что запомнил, решение задач, составление задачи про свою
семью, умение слушать инструкцию, работать в соответст­
вии с ней, умение видеть весь ряд на основе элементов,
умение осуществлять деятельность в соответствии с указани­
ями, складывание предметов из обломков).

29.       Понимание переносного смысла пословиц, метафор.

30.       Детский многофакторный личностный опросник (вариант
методики Кетелла).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Обследование желательно начинать с опроса родителей. Беседу с ними следует проводить в отсутствие сына или дочери, так как даже детей раннего возраста это может обеспокоить. Самим роди­телям также будет трудно сосредоточиться, их все время будет от­влекать состояние и поведение ребенка. Помочь им смогут в этой ситуации кто-либо из близких родственников, занимаясь с ребен­ком во время разговора с врачом. Желательно начинать беседу с жалоб, предъявляемых родителями. Знание того, что их беспоко­ит, сосредоточит обследующего на обстоятельствах, которые мог­ли быть наиболее вероятными факторами, участвующими в воз­никновении обсуждаемых расстройств. В числе обсуждаемых тем должна быть семья ребенка: генетические, психологические харак­теристики, соматическое здоровье, возраст, профессиональные вредности отца и матери и многое другое, что сможет прояснить особенности семейных взаимоотношений, а также модус воспита­ния ребенка. Следующая тема — течение беременности и все вред­ности, которые перенесла будущая мать в это время: психотравми-рующие факторы, болезни, физические и химические воздействия, а также возможные осложнения вынашивания плода. Особого внимания заслуживают особенности течения родов и послеродово­го периода. Личный анамнез ребенка, отражающий темп психосо­матического развития ребенка, должен быть дополнен оценкой со­стояния психического и соматического здоровья матери и ее взаи­моотношений с отцом младенца. Важно не только учесть возмож­ные соматические расстройства и отклонения в развитии, но отме­тить психологические трудности, возникавшие на коротком жиз-

109

ненном пути малыша (передача на воспитание другому лицу, ча­стые разлуки с матерью, раннее помещение в детское учреждение, госпитализация, постоянные ссоры родителей, беспокойная до­машняя обстановка). У проводящего обследование должно сло­житься представление о темпераменте (врожденных особенностях психики) ребенка. Оценка активности, ритмичности психосомати­ческих проявлений, степени адаптивности, реагирования на новиз­ну, порогового уровня раздражителей, интенсивности реакций, ка­чества настроения, отвлекаемости и объема внимания — все это позволит специалисту понять поведение ребенка в конкретной об­становке семьи или учреждения. Кроме того, знание темперамента ребенка необходимо для правильного прогноза его приспособле­ния к социальной среде, а также для назначения необходимых мер психологической и социальной поддержки. Обследование са­мого ребенка должно проводиться при соблюдении ряда условий: в оптимальное для него время, вместе с близкими ему людьми, в процессе взаимодействия с матерью (кормление, пеленание, обще­ние, игра). Желательно пользоваться теми или иными стандарт­ными формами обследования. Для полного представления о ре­бенке необходимо изучить социальные возможности ребенка, его эмоциональное развитие, когнитивный уровень, сформирован-ность речи, двигательную умелость, уровень физического разви­тия, темперамент, характер привязанности к родителям. С этой целью используются: анамнестические сведения, полученные от родителей, других лиц, участвующих в воспитании ребенка; резу­льтаты наблюдений за взаимоотношениями родителей с ребенком во время игр; итоги наблюдений за взаимоотношениями ребенка с врачом, психологом или педагогом в процессе выполнения тесто­вых или не тестовых заданий; оценка психомоторной зрелости ма­лыша по какой-либо методике развития ребенка раннего возраста (Bayley Scales of Infant Development, 1969, Denver Development Screening Test, 1971, Revised Development Screening Inventory, 1980, К. 2мепег, 1982, Г. В. Пантюхина, К. Л. Печера, Э. Л. Фрухт, 1983, Г. В. Козловская, А. В. Горюнова, 1995); результаты наблюдений за реакцией ребенка на разлуку с родителями и их возвращение; история болезни (амбулаторная карта), карта новорожденного, за­ключения педиатра, психолога, характеристика педагога.

Диагноз психического расстройства ставится на основании упомянутых результатов обследования семьи и ребенка. Основ­ным для выявления психического расстройства является наличие жизненных трудностей в семье ребенка в целом — у матери, отца, самого ребенка или других членов семьи, эмоционально тесно связанных с- родителями. Для этого может потребоваться значи­тельное время, дополнительные исследования и большое терпение в работе с родителями, которые не всегда могут, а иногда и не хо­тят сотрудничать с врачами. Характер трудностей, способных вы-

110

звать обсуждаемые расстройства у детей, описан выше. Следует также учитывать многие другие факторы, участвующие в возник­новении (патогенезе) психосоматических расстройств (наслед­ственную предрасположенность, функциональную или анатомиче­скую слабость пострадавших органов или систем, особенность психики и нейродинамических сдвигов ребенка и др.).

РЯ  Темы для самостоятельной работы

1. Методы психиатрии. 2. Описательный метод. 3. Понимание, вчув-ствование, как метод. 4. Нейробиологические методы. 5. Генетиче­ский метод. 6. Лабораторный метод. 7. Диагностическая беседа. В. Психологические методы. 9. Схема психиатрического статуса.

Щ Рекомендуемая литература

Благосклонова Н. К., Новикова Л. А. Детская клиническая электроэнцефа­лография.— М.: Медицина, 1994.

БлейхерВ.М., КрукИ.В. Практическая патопсихология.—Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.

Бурлагук Л. Ф., Морозов е. М. Словарь-справочник по психодиагности­ке.- СПб.: Питер, 1999.

Вассерман Л. Ж, Дорофеева С. А., МеерсонЯ.А. Методы нейропсихологиче-ской диагностики.— СПб., 1997.

Демьянов 20. Г. Диагностика психических нарушений. Практикум.— СПб.: МиМ, 1999.

Детская патопсихология. Хрестоматия.— М.: Когито-Центр, 2000.

Кабанов М. М., Лигко А. Е, Смирнов В. М. Методы психологической диа­гностики и коррекции в клинике.— Л.: Медицина, 1983.

Лубовский В. К Психологические проблемы диагностики аномального раз­вития детей,- М., 1989.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии.- М., 1973.

Максимова Н. Ю., Милютина Е. Л. Курс лекций по детской патопсихоло­гии.— Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.

Общая психодиагностика/Под ред. А. А. Бодалева,_* В. В. Оголила.— М.: МГУ, 1987.

Озерецкий К К Метод массовой оценки моторики у детей и подрост­ков.- М.: Медгиз_» 1930.

Патопсихология. Хрестоматия.— М.: Когито-Центр, 2000.

Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков — патопсихоло­гия.— М.: Воронеж, 1996.

Психо-диагностические методы в педиатрии и детской психоневроло­гии/ Под ред. Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана.-СПб., 1991.

Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии/Под ред. К. С. Робсона.— М.: Медицина, 1999.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т.— М.: Медици­на, 1988.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста/ Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999.

111